Cas clinique à l'examen de cardiologie D2 / Lille

Monsieur X., agé de 31 ans, est hospitalisé pour douleur thoracique qui a débuté 1 heure auparavant.
A l'examen clinique, la patient se plaint d'une douleur thoracique rétrosternale constrictive qui irradie vers la mâchoire, pas de signe d'insuffisance cardiaque, auscultation cardiaque : rythme régulier et rapide (90 bats/min), TA à 110/70 mmHg. Le reste de l'examen est normal.
L'ECG montre un sus-décalage du segnment ST de 5 mm en D2, D3, VF avec une image en miroir à type de sous-décalage de ST de V1 à V3.
Le bilan biologique montre une glycémie à 1.72g/l, pas d'autres anomalie, en particulier les dosages de troponines et CPK sont normaux.

1/ Quel est le diagnostic le plus probable?

2/ Schématisez la physiopathologie d'un tel accident?

3/ Quels sont les éléments à préciser à l'interrogatoire?

4/ Quelles sont les grandes lignes de la prise en charge initiale?

5/ Quelles peuvent être les conséquences ventriculaires gauches d'un tel accident?

6/ Rédigez une ordonnance de sortie type.

7/ Comment conseiller le patient par rapport à la pratique d'une activité sportive?

8/ Quel est le ronostic à long terme d'un tel événement survenant chez un patient aussi jeune?

Bon allez, puisque j'y ai répondu hier, je peux bien faire l'effort de recopier mon brouillon aujourd'hui !!!
Mais j'attend vos avis car à la sortie de l'épreuve il n'y avait pas que "IDM transmural" qui resortait de la bouche des candidats ... Du coup on se demande si ...




IDM transmural en cours de constitution.

# Terrain :
- homme
- FdrCV : diabète ? Glycémie non à jeun donc peu contributif mais non exclu ...

# Clinique : douleur thoracique rétrosternale, constrictive, irradiant dans la mâchoire.

# ECG :
- Sus-décalage du segment ST dans le territoire inférieur.
- Image en miroir dans le territoire antéro-septal.

#Bio : les tropo sont négatives mais c'est normal après seulement 1h.




Pré-existence d'une plaque athéromateuse fissurée de l'artère coronaire droite sur laquelle se forme un caillot obstructif entraînant une ischémie myocardique en aval, entrînant la symptomatologie douloureuse.




# Heure de début de la douleur.
Brutal / Progressif ?
Au repos / A l'effort ? Facteur déclenchant ?
Facteur apaisant ? Prise de trinitrine ?
Contexte de stress ? Evènement émotionnel ?

# FdRCV ?
ATCD personnels et familliaux (dont cardio-vasculaires +++)

# Quels traitements en cours ?
Prise de drogues ?

# Rechercher CI à la thrombolyse




# Hospitalisation en urgence, par le SAMU, dans une USIC

# Mise en conditions du patient :
- Position demi-assise
- 2 VVP de bon calibre avec garde veine (G5, 500ml/24h)
- Oxygénothérapie au masque
- Scope, monitorring tensionnel, saturomètre

# Thrombolyse par actilyse, en l'absence de CI

# Mise en route du traitement médical :
- Aspirine, 500mg IVD
- HNF, 500 UI/kg/j en IVSE
- Risordan IVSE, sauf si extension de la nécrose au VD (peu probable ici car pas de signes d'IVD mais on ne sait pas si les dérivations V3r et V4r ont été réalisées). Surveillance tensionnelle et arrêt si PAS<100 mmHg
- Ténormine, 5mg IVL. Surveillance scopique.
- +/- Chlorydrate de morphine
- +/- Lexomil, 1/2 cp




- BAV / Malaise vagal
- Autres TdC et TdR
- Perforation septale
- Perforation paroi VG -> Tamponnade
- Anévrysme du VG
- Altération fonction systolique et/ou diastolique du VG
- Rupture pilier valve mitrale




- Date ; Nom, prénom, âge et poids du patient ; Signature et cachet du médecin

- Aspirine, 160 mg/j en 1 prise
- Plavix, 1cp/j
- Ténormine, 100mg/j en 1 prise per os
- Triatec, 10mg/j en 1 ou 2 prise per os
- Elisor, 40 mg le soir

- Natispray, 1 flacon. En cas de douleur thoracique, arrêt de l'effort en cours et 2 bouffées sous la langue. Répéter la prise 10 minutes après si echec puis appel 15.

- Correction des facteurs de risque associés :
# Arrêt du tabac et de l'alcool
# Régime normocalorique et normosodé (pas plus de 6g de sel par jour, pas de salière à table, etc ...)
# Reprise d'une activité physique régulière (cf. question 7)

- Arrêt de travail +/- réorientation professionnelle si besoin




Pratiquer des sports d'endurence (pas d'efforts violents) 30 minutes x 3 par semaine.
Marcher tous les jours.
Réadaptation cardiovasculaire en centre spécialisé si besoin.




Ben euh ...

Ca reste à mon sens l'hypothèse la plus probable (l'angor de prinzmetal est bien plus rare même chez un jeune)


j'aurais précisé les FDR CV :
- Tabac (surtout pour le Prinzmetal !)
- Dyslipidémie perso et familiale
- Obésité (poids-taille-IMC)
- Diabète (traitement ? insuline ? équilibre ?)
- Familiaux : IDM, Angor, Prinzmetal




un hôpital sans plateau d'angiographie à dispo c'est rare sur un dossier clinique... on peut aller à l'angio

Personne n'essaie de lui faire des dérivés nitrés en sub-lingual dès l'entrée aux urgences ?


si pose d'endoprothèse (stent)

et prescrire en DCI


6 g sel /jour c'est hyposodé ! on arrive rarement à descendre plus bas (4-5 grammes pour les régimes les plus stricts)


La question de merde
Mauvais si pas de changement des habitudes de vie (arrêt ou diminution des FDR CV modifiables)
Mais bon, on peut quasi dire qu'il finira insuffisant cardiaque...

Bah j'ai eu ED de cardio avec le Professeur qui a posé le dossier et j'ai cru comprendre qu'il préconisait le plus souvent la thrombolyse car même si on est proche du CHU, faut encore mobiliser le matériel et les médecins donc ça fait perdre du temps pour la prise en charge.

Donc je pense qu'on pouvait mettre thrombolyse ici. Quitte à faire une angioplastie de sauvetage + pose de stent par la suite ...


Pour le plavix, c'est pas systématique dans l'IDM ??? Cela dit, j'ai mis "par erreur" (sauf si ça n'en est plus une ...), le plavix pendant 1 mois (si stent nu) ou 3 mois (si stent actif).


Voilà ...


Et sinon, ce dossier a été mis ici pour savoir ce que vous pensiez de l'hypothèse du Prinzmétal .... Alors ?!

D'accord dans l'ensemble sauf
Plavix: SYSTEMATIQUE dans tout SCA donc a fortiuri dans un IDM

ANGIOPLASTIE +++: en effet sauf si le delai est supérieur à 1 heure: l'angioplastie avec revascularisation UNIQUEMENT de l'artère occluse et pose de stent est SUPERIEUR en terme de morbi-mortalité à l'angioplastie

Juste éventuellement, on peut peut etre reprendre l'interrogatoire pour rechercher une autre cause d'IDM que la plaque: talc (toxico ???), Dissection aortique ??? (Marfan)...

References: http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/18AB1C95-7959-4D2D-A40E-BA51...

Juste j'ai oublié tu peux meme le "charger" en plavix: 4 comprimé.
Et ne pas oublier l'anti GPIIbIIIa si Angioplastie

(Pour la DCI: on est pas encore en Angleterre: je pense que pour l'internat c'est encore bon)

Moi j'avais pas cette notion pour le plavix et les anti GpIIbIIIa ...

Le plavix : systématique dans l'IDM transmural ; seulement si pose d'un stent dans le SCA non ST sus (à l'exception des IDM rudimentaires où on met plavix en systématique pendant 1 an, même en l'absence de stent).

Les anti GpIIbIIIa : SCA non ST sus avec au moins un signe de gravité :
- tropo +
- diabète
- sous-décalage du segment ST dans au moins 2 dérivations concomittentes
- résistance de la symptomatologie à la thérapeutique habituelle

[Edité le 30/01/05 par Irish_sausage]

salut

je ne suis pas du tout interne de cardio mais le sujet m'intéresse, alors je vais vous répondre avec ce que j'avais appris pour l'ENC... mais le cas est vraiment intéressant, ainsi j'aimerais bcp avoir vos réponses

pour moi il faut mettre du plavix dans les SCA en général hors CI hémorragique. C'est très clair dans le SCA non ST SUS, dans le SCA ST SUS on leur donne souvent sur la table de coro d'après ce que j'avais compris.

Effectivement il faut faire une dose de charge sinon ça met longtemps avant d'être efficace.

POur les antiGpIIbIIIa c'est à noter en hospitalier dès que l'on va rapidement à la coronarographie donc en SCA ST sus ou SCA non ST sus avec marqueurs de gravité : diabète, tropo +, modification du sous dec, pb hémodynamique, TDR, etc.

N'oubliez surtout pas que c'est l'aspirine le médicament phare.

Ensuite les débats Angioplastie primaire vs FIBRINOlyse, sont difficiles et à mon avis c'est ce qui rend ce type de dossier peu tombable à l'internat. Je crois que c'est la notion de reperméabilisation coronaire en urgence qui est importante. Après y'a plein de situations différentes :

si l'on arrive moins de 2H après le début de l'IDM la fibrinolyse c'est bonnard. Après si l'on arrive plus de 2H moins de 6H, ça dépend du temps qu'il faudrait pour mettre le patient sur la table de coro, et bien souvent si l'on est "pratique" ça met plus de 90 min, donc la fibrinolyse en extra hospitalier est souvent la meilleure solution en fait. En hospitalier, c'est pas toujours évident, notamment si la notion de transfert existe, mais l'angioplastie primaire est une bonne solution pour le patient qui fait un IDM dans le service de cardio

ENsuite la morphine, n'hésitez pas, et ça se prescrit aussi à petite doses (3-5 mg IVL) dans les OAP, je vous assure que ça fonctionne bien

concernant la physiopath... je crois que dans un IDM il faut parler de NECROSE plus que d'ischémie simple.

bon courage,

rémi, IAR

PS ça fait qd même très SPASME ce dossier non ? n'oubliez pas que la notion de DECALAGE doit être PROLONGEE... en plus on ne peut parler d'INFARCTUS que si les biomarqueurs d'ischémie cardiaque sont positifs... et ça j'en suis sûr. Moi j'aurais parlé de SCA ST sus en modulant ma réponse en fonction de la persévérance ou non du SUS dec, je l'aurais mis en USIC où on l'aurait surveillé et observé la situation notamment après TNT sublinguale (ne l'oubliez pas celle la !!) et aspirine IVD

j'espère que vous aurez des réponses écrites pour les communiquer sur le net


[Edité le 30/01/05 par nfkb]

En conf, la CCA de Cardio de Creteil nous a dit: miroir = IDM +++
(Et mon idée d'embolie non athéromateuse ???)

OK, toujours heureux d'apprendre quelque chose j'avais une vague notion de truc comme ça, mais pas retrouvé qd j'ai recherché rapidement...

cependant chez un jeune qui n'a pas mal depuis longtemps et qui a des tropo negatives c'est difficile d'affirmer le diagnostic d'INFARCTUS NON ?

parce que dans les consensus européens c'est écrit noir sur blanc INFARCTUS = montéee de TROPO

je pense qu'il est difficile d'avoir une seule réponse d'emblée à la question 1 non ?

quant au pb embolique, le rythme est régulier, tu voudrais qu'elle vienne d'où ton embolie coronaire ?

[Edité le 30/01/05 par nfkb]

La tropo ne commence à augmenter que vers la 4ème-6ème heure... Donc si le mec a mal depuis 1 heure, on peut supposer que l'IdM a commencé il y a une heure et donc il risque pas d'avoir des tropos augmentés..

le pic de tropo il est entre 4 et 6h il me semble, donc à 1h il se peut qu'elles ne soient pas encore positives, si ?

perso j'ai mis IDM, à cause de la douleur prolongée, du sus-ST, du miroir (signe de nécrose tissulaire, qui crée une "fenêtre" électrique au niveau du myocarde atteint, donc on a l'image en miroir du myocarde opposé ; à ce sujet, le miroir étant dans le territoire antérieur, n'est-ce pas plutôt infarctus du myocarde dans le territoire inféro-postérieur, plutôt que inférieur ? comme on n'a pas V7-V8-V9...)

je ne sais plus très bien mais j'ai peur d'avoir oublié le PLAVIX... ducon...

sinon j'ai insisté sur re-perméabilisation tissulaire, en parlant de la thrombolyse ET de l'angioplastie sous coro, selon la disponibilité d'un centre de coro, des éventuelles CI à la thrombolyse, etc. (et avec l'abciximab - antiGPIIbIIIa - si coro)

on a tellement peu d'infos sur les antécédents et la clinique (à quel moment de la journée est survenue la douleur, quels sont les antécédents, les facteurs de risque, à jeun ou pas, etc.) qu'il est probable que le plus judicieux eût été de traiter ce dossier en tant qu'IDM ou en tant que Prinzmetal, mais bon, on nous demande LE diagnostic LE plus probable...

j'ai choisi l'IDM... si c'est pas bon tant pis je me rattraperai avec le 1er dossier (et moi je dis que c'est un BAV2 )

Edit : j'ai posté en même tant que toi mamad, tu penses comme moi

[Edité le 30/01/05 par pookie]

Moi j'ai notion de tropo augmentées à la 2e heure (avec effectivement pic entre la 4e et la 6e heure).


Sinon, pour en avoir discuté avec Remi par MP, il semblerait que la conférence de consensus ne parle pas d'élévation des tropo pour poser le diagnostic d'IDM. Voilà ce qu'il me disait :



NB : moi comme un blaireau j'ai mis Plavix si stent ... Vraiment trop con ...

NB2 : moi j'te dis que c'était pas un BAV2. Mais je demanderai au cardio du service demain

je dirais que fif a bien résumé la situation, si ça n'est que je trouve toujours aussi chaud de pouvoir trancher à H1...

à suivre

je pense pas que ça vous rassure mais un interne de cardio que j'ai croisé avait l'air de dire que ça n'était effectivement pas facile de trancher comme ça...

[Edité le 01/02/05 par nfkb]

l'IEC en ordonnance de sortie d'un IDM,c'est pas systématique,non?

si, ça diminue le remaniement ventriculaire gauche à l'origine des complications post infarctus (dilatation, hypertrophie, conduisant à IVG)

les iec systématiques si fevg inferieure à 40% +/- hta +/- diabète...

Pour moi les IEC sont systématiques en post-IDM, sans aucune restrictions (sauf CI aux IEC !!! )

Pareil qu'Irish sausage! c'est trop con de pas en donner. On voit qd même moins d'anévrysme ventriculaire depuis qu'on le fait...

Euh, désolé mais ca c'est du niveau de preuve E : avis de non expert

Puisqu'ils ont meme prouvés dans le new england que dans la cardiopathie ischémique si tu a un traitement optimal les IEC ne diminuent pas la mortalité si tu n'a pas de dysfonction VG...

lu ici : http://www.besancon-cardio.net/student/cours/12-infarctusmyocarde...

Mais j'ai pas réussi à retrouver le texte de l'étude sur PubMed.