DIC et hypoosmolarité efficace???????????????

Nous avons eu un cas clinique ce matin en cours avec un réa qui m'a laissée perplexe alors je vous demande votre avis!

Il s'agissait d'un état de choc chez une femme de 82ans amenée aux urgences pour diarrhée ds un contexte non fébril (depuis 10jrs) et état stuporeux évoluant depuis 48h.
ATCD : HTA et angor
TRT : digitaline, lasilix, aldactone, renitec, corvasal, risordan, haldol et sirop de K+

Examen à son arrivée : état stuporeux ss signe de localisation, signes de dénutrition, apyrétique, PA =80/40, FC=100, FR=40, marbrures des genoux et pli cut au niveau de la cuisse. Reste de l'examen sans particularité.

Iono sg : créat à 1003 uM, urée à 74mM, Na+ à 122mM, K+ à 5,6mM, glycémie nle, Ca2+=2,28mM, Cl=88mM, protides=60g/L
iono urinaire : Na=15mM, K=50mM, Cl=18mM, urée=186mM
GDS en AA : acidose métabolique
NFS : Hb à 9,3g/dL (macrocytaire non régénérative), plaquettes=220 G/L, GB=5G/L
Lacatates= 2,5mM
ECG nl
RP nle
Echo rénale : reins de taille nle, parenchyme nl, cavités pyélocalicielles nles

QUESTION n°1 : Quel est l'état d'hydratation de cette patiente?

Nous avons tous répondu DEC +HIC ce qui était... FAUX!!
-DEC : vrai
-HIC : faux! selon le réa qui ns a fait ce cas il y a une "AUGMENTATION RELATIVE DU SIC" mais ds l'absolu l'état d'hydratation intracellulaire est nl (ou diminué si on retrouve une sécheresse des muqueuses) et en aucun cas il ne peut y avoir une HIC ds ce contexte. Donc pour imager il dit que si on regarde les cellules elles seront au mieux nles et au pire ratatinées comme ds une DIC mais surement pas gonflées!!

Je précise qu'il s'agit d'une vraie hyponatrémie et que l'osmolarité mesurée et à peut près identique à l'osmolarité calculée soit une hypoosmolarité (et une hypotonicité du SEC).
Or on m'avais tjs dit : hyponatrémie = HIC (sauf qd on a une accumulation ds le secteur extra cellulaire de substance ayant un pouvoir osmotique genre intox au mannitol...)

Qu'en pensez vous???

Succintement :

Il s'agit ici d'un cas de dénutrition avec une baisse progressive de Na et d'eau+++ par manque d'apport (notamment). La déshydratation extracellulaire s'explique facilement, tandis que la perte de sodium qui devait provoquer des mouvements d'eau vers l'intracellulaire semble difficilement concevable compte tenu des faibles réserves d'eau...

Pas d'eau dans le secteur extra cellulaire et intra cellulaire avec diminution progressive de Na dans le cadre d'une dénutrition

Le sodium peut il vraiment se faire la reflexion "hum... la volémie étant un peu dans les chaussettes, malgré l'hypo-osmolalité : je vais rester dans le secteur plasmatique"

Ou considere t on qu'un nouvel équilibre osmolaire s'en installé sur sa dénutrition, ses diurétiques, ses défauts d'hydratations ?

dans ce cas le patient a probablement une acidose métabolique à trou anionique augmentée ce qui veut dire e qu'elle un anion indosé qui à une forte activité osmolaire comme le glucose par exemple lors d'une décompensation acido-cétosique.
donc tu dois calculer ton osmolarité en ajoutant la concentration de l'anion indosé peut être
je pense pas qu'ils ont vraiment chercher des substances osmotiquement active en faisant la mesure de l'osmolarité

si tu ajoutes à tout ça une IRA fonctionnelle des diurétiques .... dur dur