Une NCB qui tourne mal un vendredi soir

Une jeune patiente de 30 ans à peine est hospitalisée dans notre service pour prise en charge d'une << névralgie cervicobrachiale gauche évoluant depuis 6 mois>>, envoyée par son médecin généraliste, pour une nouvelle poussée douloureuse depuis 2-3 jours. Habituellement, ses crises surviennent la nuit par poussées tous les mois. Elles ne sont apparamment pas présentes le jour et sont calmés par les antalgiques simples et les AINS (mais celà est très variable).
Elle n'a pas d'antécédent particulier. Elle est AS dans un hopital. Vivant seule, 1 enfant de bas âge.
pas d'allergie connue, pas d'OH chronique, tabagisme chronique. Elle ne prend pas de traitement sauf la pilule.

Décrivez votre examen clinique chez cette patiente ?

(la suite au prochain épisode...)



[Edité le 09/09/03 par AtomicM]

L'exam clinique à la palpation des cervicales ou de leur proximité retrouve t-il qqc?
A l'interrogatoire retrouve t-on des notions de traumatisme? D'un element idividualisable a partir duquel la NCB aurait débuté?

Bilan biologiue à la recherche d'un processus inflammatoire?
NFS
Vu la durée et l'évolution chronique, on peut faire un scann et voir et voir ce qu'il retrouve.

Examen clinique :

* au niveau rhumato (au niveau de la douleur, des ceintures et du tronc, et ailleurs) :
- localisation précise de la douleur? (la topographie évoque-t-elle plutôt une origine musculaire ou articulaire, d'un nerf, d'un tronc nerveux, ou une topographie centrale?)
- inspection : recherche d'une assymétrie, atrophie/hypertrophie fibreuse musculaire?
- palpation : douloureuse? muscles donnant une impression de "carton mouillé" à la palpation?
- mobilité : normale et symétrique? et force musculaire? côtée à combien?
- sensibilité : test piqué/toucher, chaud/froid, pallestésie.

Examen général :
- état cutané (demander aussi à l'interrogatoire): Raynaud, lésions de vascularites, bref, la totale
- examiner les articulations
- auscultation pulmonaire et cardiaque

La patiente n'a pas actuellement mal, mais j'ai l'impression que la douleur a plutôt un caractère inflammatoire (nocturne, notion de dérouillage matinal?) + le côté récurrent.
On peut demander un ATCD de trauma comme l'a proposé Docteur, mais je sens la maladie inflammatoire...

Examens complémentaires : selon les résultats de l'examen clinique, mais je mettrais bien :
- caractère inflammatoire : NFS, VS, CRP
- CPK (si la douleur semble musculaire)+/- EMG
- recherche d'anticorps anti-nucléaires,
et si ça ressemble à une polymyosite, les Ac anti-Jo1, si ça a plutôt l'air articulaire, je verrai selon la clinique les anticorps que je demanderai.
Je ne peux pas m'avancer plus

esig

Examen clinique de cette patiente

1. PRENDRE LES CONSTANTES VITALES
TA + FC + T° ++++
Apyrétique, tachycarde à 100 environ, normotendue

Névralgie cervico-brachiale fébrile (surtout si inflammatoire) = Spondylodiscite cervicale jpdc (et éventuellement tumeur vertébrale...)

2. EXAMEN RHUMATOLOGIQUE
Toujours commencer par examiner le patient pour la raison pour laquelle il vient (bien joué esig)
* Demander à la patiente de vous montrer avec un doigt le trajet douloureux
* Recherche d'un déficit sensitif
* Recherche d'un déficit moteur (motricité digitale, brachiale, tricipitale et scapulaire)
* Recherche des RoT bicipital, tricipital, stylo-radial et cubito-pronateur
* Mobilisation active et passive de l'épaule avec recherche d'argument pour une tendinopathie (faire les différentes manoeuvres qui portent tous des noms propres : Jobe, lift off, palm up etc...)
* Recherche d'une cervicalgie spontanée ou à la pression vertébrale
* Mobilisation active et passive du rachis cervical (flexion, extension, rotation, inclinaison latérale), recherche d'une limitation douloureuse
* Palpation muscles paravertébraux, recherche d'une fluctuation ou de signes en faveur d'un abcès local
* Manoeuvre du lasègue brachial (extension du bras - ici gauche - + rotation de la tête du côté douloureux - soit vers la gauche - reproduisant la douleur NCB par étirement des fibres nerveuses comme un lasègue du membre inf finalement)
* Recherche d'autres signes rhumato: rachialgie, cruro sciatalgie, mobilité des autres articulations, arthrite, palpation des masses musculaires....

L'examen rhumato est étonnament normal avec très peu de signes hormis la plainte d'un douleur de l'épaule partant de la tête humérale vers le coude et d'une douleur ascendante en regard de la fourchette sternale

3. EXAMEN CLINIQUE
(en fait je ne vous cite que ce que j'ai fait réellement pour vous mettre dans les conditions si c'est trop facile )
CARDIO: auscultation cardiaque
PNEUMO: auscultation pulm
ABDO: palpation abdo, signes fonctionnels
URO: Sf
NEURO: le reste de l'examen neuro (RCP, RoT, motricité et sensibilité membre inf)
CUTANE
AIRES GANGLIONNAIRES

L'ausculation retrouve une tachycardie importante à 1OO sans souffle. La patiente, ne se plaint de rien spontanément hormis de cette douleur importante. Le reste de l'examen que j'ai fais et cité est normal strictement


Une critique pour finir la question parlait de l'examen CLINIQUE et rien d'autre comment pouvez vous précipiter sur une série d'exploration avant même d'avoir examiné le patient ?

Questions suivantes


2. D'un point de vue rhumatologique, quels sont les examens complémentaires à demander pour le moment avec les informations que vous avez ?

3. Cette patiente souffre énormément. Que lui proposez vous comme traitement pour la soulager ?

4. Qu'est ce qui vous dérange pour le moment dans cette observation ?



[Edité le 09/09/03 par AtomicM]

[Edité le 09/09/03 par AtomicM]

dsl, j'étais en train d'écrire ma réponse pdt que tu postais la tienne, AtomicM


et moi, je peux jouer ?
bon alors voila ma PEC...

1) il faudrait être sur que c'est bien une NCB, parce que j'ai rien contre les MT mais des fois on a des gags:
- topographie exacte de la douleur (si la patiente a mal, ca facilite les choses)
- examen neuro comparatif des membres sup: ROT, sensibilité, testing musculaire.
- voir si la palpation des cervicales réveille la douleur (je sais pas si ca se fait dans la NCB, ca)
Les principaux diagnostics différentiels sont:
- une douleur tronculaire (topographie)
- une douleur articulaire, musculaire ou osseuse => inspection, palpation, mobilisation
- une douleur d'origine cardiaque, pulmonaire ou pleurale => examen clinique, ECG si doute, voire radio de thorax
- une douleur d'origine sous diaphragmatique (splénique)=> inspiration profonde ?

avec ca déja on devrait déjà savoir ou on se trouve.

Si c'est bien une NCB, on continue comme ca

2) Localisation de la NCB: topographie de la douleur et des signes sensitifs, ROT abolis, déficit musculaire.=> on sait donc quel est (sont) le(s) niveau(x) de la lésion.

3) Recherche de signes de gravité:
- paralysie du mb sup gauche
- signes de compression médullaire: testing musculaire et sensitif en aval, ROT, RCP, troubles sphinctériens
=> dans ces cas, on fait l'IRM en urgence sans se poser de question.
- douleur atroce: on peut donner des antalgiques puisqu'on sait ou on va.

4) Trouver la cause de cette NCB:
L'anamnèse oriente plutot vers une origine inflammatoire. les diagnostics à évoquer sont je pense:
- spondylodiscite, à germe commun ou tuberculeuse
- tumeur: tumeur bénigne gliale (méningiome ou neurinome), tassement sur métastase osseuse, épidurite métastatique.
- maladie inflammatoire? je sais pas si la SPA peut provoquer des NCB
- endométriose vertébrale devant ces douleurs mensuelles
donc mes questions:
- est-elle fébrile ?
- est-elle immunodéprimée ou à risque de l'être ?
- dans quel service travaille-t-elle ?
- AEG récent ? Sueurs nocturnes ?
- antécédents familiaux de tumeurs en particulier sein
- quel âge a son fils
Sinon, l'examen:
- recherche de points douloureux
- adénopathies cervicales, axillaires
- palpation des seins
- examen pulmonaire
- recherche d'une porte d'entrée pour une bactériémie

peut-être qu'à ce stade, ce qui pourra plus nous orienter, ce sera, même si c'est pas demandé:
- le bilan inflammatoire
- les radios standard
- l'IRM (tout de suite ?) du rachis cervical.
- la radio de thorax.

voila, j'espère avoir pas dit trop de conneries

[Edité le 09/09/03 par La_bête]

bon ben puisque ma première réponse est tombée à l'eau,

2. Pour le moment on n'a pas grand chose à se mettre sous la dent. D'ailleurs ya 2 trucs que j'ai pas très bien compris dans ton observ atomic:
"la plainte d'un douleur de l'épaule partant de la tête humérale vers le coude"
est ce que ca veut dire qu'aucune maneuvre n'a une quelconque action sur la douleur?

"douleur ascendante en regard de la fourchette sternale"
c'est bien une douleur thoracique dont tu parles, pas une douleur du bras au niveau de la fourchette sternale ?

Je demanderais:
- clichés standards de l'épaule F + P
- rachis cervical F+P
- bilan inflammatoire
parce qu'on sait jamais ce qu'on peut trouver (lésion osseuse, pincement articulaire, pincement vertébral, anomalies de la tête humérale, ascension de la tête...)

3. Pourquoi pas lui proposer son antalgique habituel puisqu'il a l'air de marcher.

4. Ce que je trouve gênant pour le moment c'est qu'on n'a absolument aucun signe physique, et que si la douleur n'est modifiée par aucune manoeuvre, c'est sans doute qu'elle n'est pas d'origine rhumato.
On peut évoquer:
- une origine pulmonaire: EP, pneumothorax, épanchement pleural -> signes droits, reste de l'examen pulm
- une origine cardiaque: une coronaropathie même sur ce terrain: angor spastique ou dans le cadre d'une maladie de système.
- un RGO
quoi encore?

Ah La bête ! tu portes bien ton nom ...
tu as mis le doigt sur le fond du problème....tu chauffes tu chauffes...

bon répondons dans l'ordre

2.
Bilan d'une NCB (qu'il faut quand même demander la parce que, bon il est évident qu'il y a un problème avec cette patiente..., mais elle vient aussi pour suspicion d'une NCB)
BILAN SANGUIN
NFS/P¨
CRP/VS/EPP
Ionogramme sanguin
Imagerie (pour le moment uniquement radio standard du rachis cervical: F + P + 3/4 +/- épaule F+P pour le cas présent)

3.
Traitement antalgique simple pour le moment
Perfalgan IV 1 g
+ Acupan a la demande en plus
Pas de morphinique pour le moment
Pas d'AINS (car je ne connais pas sa fonction rénale et je ne sais pas très bien ce que je traite, mon but étant juste de la soulager au plus vite

4.
Effectivement 2 problèmes
- aucun symptôme de NCB probant, juste une douleur permanente du bras avec une composante sternale ascendante (qu'il a fallu que je demande plusieurs fois à la patiente...car les infos - comme toujours - arrivaient au compte goutte)
- surtout une tachycardie très importante sans fièvre inexpliquée...

Question:

Quelle simple question d'examen clinique (j'ai commis l'erreur de ne pas demander tout de suite) aurais je du poser ?

La patiente est revu une 1/2 h après le passage du perfalgan. Elle est bien soulagée sur le plan douloureux. Mais maintenant le symptôme clinique recherché à la question précédente est flagrant (la patiente s'en plaint spontanément)
Quel examen réalisez vous ?


Fin de l'histoire au prochain episode et moralité / épilogue

Juste une petite question, au point de vue respiratoire, est-ce que la dame se plaint d'une dyspnée? la fréquence respiratoire est normale (polypnée?)?

Je ferais une RT.

Mes hypothèses :
- EP : (elle se plaindrait pas d'une douleur à un mollet?)
L'EP (+/- phlébite), ce serait pas mal, vue l'association tabac + pilule.
Après la RT, dans ce cas, je ferais une scinti ventilation-perfusion (s'il y a), ou un angioscan.
- douleur + tachycardie, ça pourrait aussi être une coronaropathie +/- anémie (mais bon, le fait que ça ne survienne pas à l'effort ne plaide pas trop en sa faveur).
- Le PNO et l'épanchement pleural, sans signes à l'examen pneumo (inspection, percussion, auscultation), ce serait peu probable, mais ça reste possible,
puisqu'il existe des PNO récurrents chaque mois chez certaines femmes (mécanisme lié aux hormones), qui ne sont pas forcément de grande abondance, et se traduisent seulement par une douleur thoracique. La RT nous fixera.

Je reste simple, dans la limite de mes connaissances (càd cardio et pneumo de base), la bête va compléter.

esig

PS : cool d'avoir un rhumato qui fait des cas cliniques ! merci!

[Edité le 10/09/03 par esig]

Effectivement Esig, la question à poser était bien l'existence ou non d'une dyspnée...

Elle ne s'en plaignait pas vraiment par rapport à sa douleur qui était vraiment importante et semblait au début le problème principal à gérer... par contre, après sédation de la douleur, la patiente m'a bien dit que la elle se sentait essoufflée...

Dsl, esig, ce n'est pas la RThx le bon examen à demander la maintenant tout de suite présentement

De plus, la patiente présente un "fébricule" (et non une apyrexie comme je l'ai dit au début) à 38°1-38°2 alors qu'elle n'a jamais été fébrile auparavant depuis 6 mois.

La tout devient clair, quel est votre diagnostic principal (en connaissant l'histoire la clinique etc) ?

(ps pas de signes de phlébite, une EP ne donne pas de douleur du bras et on aurait du mal à expliquer les épisodes depuis 6 mois...)

Comment expliquez ce fébricule ?


Il est 18h30 que faites vous armé du diagnostic (qui vous contacter ? où va t elle aller ? quel bilan bio complementaire demandez vous ?) ?

Epilogue après

je n'ai pas de diagnostic, mais de principe devant toute fièvre (fébricule oui, mais elle a eu du perfalgan), je ferais un train d'hemoc, une analyse d'urines +/- ECBU, autres portes d'entrée possibles: génitales, ORL et cutanée.

Malgré des ATCDs sans particularités, il faudrait connaître les maladies infantiles du genre angines à répétition, voyages dans des pays à risques infectieux etc.

...euh, une petite écho coeur, histoire d'écarter une endocardite, mais le rapport avec la douleur dans le bras, là, me dépasse...chui qu'un pov' chtite ninfirmier

j'ai hâte de connaître la fin

[Edité le 10/09/03 par micabulle]

ca me parait pas si clair que ca cette affaire

Bon alors résumons:
- une femme jeune sans antécédent particulier avec quelques facteurs de risque cardio-vasculaires
- douleurs d'évolution chronique de l'avant bras gauche, par intermittence, survenant au décubitus
- aujourd'hui:
* douleur majorée avec une composante thoracique
* tachycardie
* dyspnée avec auscultation pulmonaire normale
* fébricule
bon j'ai assez pipeauté il faut prendre une décision
le tableau est compatible avec un syndrome coronarien aigu qu'il faut, je pense, rechercher en premier lieu (douleur d'évolution chronique, tachycardie, fébricule de l'IDM constitué): ECG, enzymes cardiaques.
En fait comme j'ai pas bcp d'idées, je me contente d'éliminer ce qui me semble le plus urgent.
Sinon: péricardite?

J'espère que je l'ai pas tuée

A+

Bon je résume, on a :
- dyspnée
- tachycardie
- douleur : stenale + épaule/bras gauche
- fébricule
- processus évoluant par accès depuis plusieurs mois.
Le reste est strictement normal.

La fièvre, tu l'as rajoutée pour nous aider?

Bon, j'ai appris "toute douleur thoracique rétrosternale (...) est un IDM jusqu'à preuve du contraire". Alors la proposition de La Bête, je la suis.

- L'endocardite, pourquoi pas...
Fièvre peu élevée, processus évoluantpar poussées sur plusieurs mois, dyspnée et tachycardie peut-être liées à une insuffisance cardiaque gauche (mais sans crépitants??)ou à des emboles septiques pulmonaires, manifestations rhumato, douleur thoracique (complication par atteinte myocardique? péricardite?).
Mais pas de souffle (mais il n'y en a pas toujours de perceptible), pas d'AEG, pas d'adénopathies ou de spénomégalie, pas d'autrs signes (cutanés, par exemple), pas de terrain.
Et je ne vois pas pourquoi la dame aurait mal spécifiquement au bras (un abcès dans le coin?).
Dans ce cas, ETT (ou ETO, mais l'ETO, je doute que la dame apprécie en première intention).
Et on aurait le bilan standard de l'endocardite.

- Ou bien un abcès profond (décharges septiques mensuelles)? mais je ne vois pas trop où (à proximité de l'apex pulmonaire et pas loin de l'épaule?). Là ce serait écho ou scan. Bof.

Je donne ma langue au chat (y a pas à dire, chuis nulle ).

esig

[Edité le 10/09/03 par esig]

Meuh non meuh non vous avez trouvé tout les 2 ....

1. La patiente a toujours été apyrétique à ses dires... l'ide a pris la tempet avant le perfalgan... fébricule à 38° on est en effet en droit d'éventuellement penser à une infection mais il n'y a pas d'argument franc
pour
a. une pathologie pulmonaire (pleurésie ? ausculation pulm normale, les douleurs sont basithoraciques ou thoraciques vraies, pno ? ausculation pulm normale, pneumopathie ? pas de foyer auscultation, les pneumopathies atypiques ne donnent pas un tableau algique mais plutôt ORL + toux)
b. une péricardite ? non pas de sd douloureux postural, pas d'infection virale récente, mais bon on sait jamais...
c. endocardite ? l'endocardite ne fait pas mal...
d. mais en effet il reste l'infarctus...

l'examen à demander était un ECG
qui montrait une onde Q de nécrose dans quasiment tous les territoires avec un sus décalage (si je me souviens bien)
donc zou
1. bilan enz card, Troponine, myoglobine, CPK
2. courir chercher le cardio de garde...euh correction appeler à son domicile et lui demander son avis sur l'ECG
3. Transfert réa cardio
4. Transfert le lendemain en réa cardio d'un grand CHU ...

5. Allo le lendemain au réa cardio du CHU pour avoir des nouvelles ... malheureusement je n'ai pas eu le diagnostic final... apparamment gros syndrome inflammatoire biologique (vascularite coronarienne ? myocardite ? angor de Prinzmétal - pour expliquer les accès spastiques nocturnes à répétition)
En fait, la patiente avait nécrosée depuis a peu près 24h... d'où le fameux fébricule retardé de l'IDM de 24h (dans la péricardite, douleur et fièvre arrivent en même temps...) ici la chronologie semble correspondre parfaitement...

Bon, ben moi j'étais pas du tout dans le coup vu que je me basais sur un diagnostic de NCB confirmé, et que l'on investiguait son evolution!

Bref au vu des nouvelles données, je suis assez perdu, dès la découverte d'une douleur thoracique ( ou s'en rapprochant ), j'aurais fait comme les autres à svoir un bilan cardique biologique, un ECG...
Pour la tp + dyspnée, dans ce contexte je ne sais pas vraiment, et reste cette fameuse douleur du bras... douleur cardiaque projetée? On peut demander une echo coeur? En fait je suis vraiment perdu!!

PS : maintenant que je viens de voir la réponse, je suis content d'avoir appris ( comme Esig je crois ) le celèbre dicton : toute douleur thoracique peut cacher un IDM, bref à éliminer!

[Edité le 10/09/03 par Docteur]

Epilogue
les leçons à tirer
2 principales à mon avis ...

1. Quand on est interne de spécialité, lutter contre le biais de recrutement: ce n'est pas parce que l'on hospitalise un patient en rhumato qu'il a forcément un problème rhumato....

2. Eviter de se faire intoxiquer par les diagnostics tout fait et ce d'autant plus que le problème est CHRONIQUE et que le patient n'est pas amélioré, c'est toujours un peu difficile de remettre en cause le diagnostic pré-établi surtout si le patient a vu plusieurs médecin... mais il faut quand même le faire ....

+

3. Toujours examiner en entier son patient (surtout quand on est interne de spé) car l'ultraspécialisation peut nuire au patient...


4. Esig, je suis interne de dermato, pas de rhumato


PS: j'ai essayé de retranscrire la situation telle qu'elle s'est présentée à moi... effectivement, doc, la patiente était supposée venir pour la prise en charge d'une NCB (c'était marquée sur la lettre du MT)...
C'est bien le problème et l'interet du dossier... évidemment si j'écris: patiente de 30 ans se plaignant d'une douleur rétrosternale ascendante à irradiation brachiale gauche avec tachycardie + dyspnée le diagnostic d'IDM crève les yeux... mais l'interet du cas clinique serait bien moindre...

[Edité le 10/09/03 par AtomicM]

Désolée, Atomic, ça fait des mois que je t'avais pas "vu", et la dernière fois t'étais en stage de rhumato - autant pour moi.

C'était super intéressant et bien expliqué!

Tu nous en referas d'autres?

esig

Et alors, t'as eu des nouvelles ?

Ca c'est terminé comment ?
Transplantation?

Non malheureusement... la patiente a été hospitalisé lors de la fin de stage et je n'ai pas eu le temps de recontacter le service...
mais effectivement aux dires du chef que j'ai eu c'était mal parti car fonction d'ejection ventriculaire dans les chaussettes.. donc on peut imaginer insuffisance cardiaque puis transplantation... mais tout dépends aussi de la cause....

Peut être esig mais je n'ai pas vu énormément de cas clinique original et atypique comme celui ci...

Ouais! D'accord avec Esig! Merci Champi! Super ton cas clinique! lol

Archi

Je m'associe au coeur des louanges :
-dossier très interessant ( même pour un manuel comme moi!!!! )
-Histoire bien racontée!!! (avec le suspens et tout et tout!!! )
-Situation qui montre bien certains grands principe de l'exercice de la médecine :Ne pas se fier aux apparences , se faire sa propre opinion sans être influencé par un courrier , Rester très clinique sur l'évaluation initiale ( elle a toujours raison ,la clinique ) et suivre de près son malade (la situation peut toujours se modifier brusquement!!!!
Encore bravo et j'espère que d'autres suivront ton exemple et que de simples intervenants , ils deviendront des animateurs de cas cliniques (imaginez ce que vous voyez tous sur 1 moi!!!!!!)

oula, ils nous a posé le même cas sur BB...

on avait trouvé avant vous...

Rhooooooooooooooooo.....