Posté le 20/01/2004 � 20:51
1°) Examen clinique :
recherche des signes de gravité +++ :
-
purpura +++ : déshabiller le patient, la seule urgence qui nécessite une antibiothérapie immédiate, avant même la PL.
- signes de choc (QS)
puis
- syndrome méningé (cf ganesh)
- signes de localisation, examen neuro complet (s. pyramidal, paires craniennes, pupilles, RPM, notamment): recherche de CID à la PL
- signes d'ICG/ICD/IResp
- points d'appel infectieux (pneumo/dig/urinaire/PAK)
- examen complet :
cardio, pneumo, abdomen, ganglions...
Interrogatoire : cf ganesh
Résultats de l'EC :
- patient allongé en chien de fusil, tournant le dos à la lumière, se tenant la tête entre les mains, obnibulé
- pas de purpura
- pas de raideur de la nuque, pas de signes de localisation neuro
- pas d'autres points d'appel infectieux, pas d'adénopathies.
- SpO2 = 94%
- PA 12/7
UN TDM cérébral avait été pratiqué la veille déjà, qui était normal...
2°)
NFS, plqt en urgence
coag
hémocs, BU +/- ECBU
iono + fct rénale
BHC
glycémie
ECG
RT faite aux urgences
Dès qu'on a la NFS (suffisamment de plaquettes?) : PL++++
avec tubes pour la bioch, la bactério (gram, germes classiques, BK), l'anapath, viro (PCR HSV) et la parasito-myco (recherche de cryptocoque, encre de chine + Ag, toxo...)
Résultats :
- NFS : Hb 10 - leucos 4500 (PNN 2000)-
plqt 52 000
- iono normal, une créat à 130 (connu, patient IRenal)
- BHC normal
- glycémie normale (6mmol/l)
- glycorachie à 0.9, protéinorachie à 0.9
- liquide de PL eau de roche, la cyto donne 200 cellules dont 99% de lymphocytes
- la RT montre un syndrome alvéolo-interstitiel
En pratique, je n'avais vu que les résultats de la NFS, car la système informatique est tombé en panne juste après sur une coupure de courant.
3°) Devant le tableau de méningite (juste après la PL, avant d'avoir les résultats de la bioch et de la bactério) :
ratisser large pour l'antibiothérapie :
- VVP déjà en place avec un B26
- IV : cefotaxime + amoxicilline (listéria) + vanco + aciclovir
- oxygénothérapie : lunettes O2
- surveillance rapprochée - neuro notamment, scope PA/ FC/ Sp02
4°) Un vrai coup de chance, sur cette panne où je commençais à laborieusement téléphoner à tous les labos pour obtenir les résultats en urgence, c'est d'avoir commencé par la myco... qui était positive à l'encre de chine.
Donc...
5°)Diagnostic et TTT ?
2 heures après l'arrivée du patient dans votre service, alors que l'on s'apprête à injecter le TTT que vous venez de prescrire, on vous appelle dans la chambre du patient, qui a développé de volumineuses adénopathies sous maxillaires, d'environ 8 cm, rouges, chaudes et douloureuses.
6°) CAT ? que signent ces ADP?
7°) Finalement, on injecte le fameux TTT que vous avez prescrit.
En l'espace de qq minutes, le patient se sent pas bien, chauffe à 40°C, et est pris de frissons...
Principale hypothèse? CAT?
esig
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L'éducation, c'est passer de la certitude ignorante à l'incertitude réfléchie.
(je vous rassure, c'est pas de moi...;-))