Bonjour ,

Voila un petit cas clinique assez léger pour faire des échauffements en infectiologie


Mme D. INAS , 66 ans consulte au service de médecine interne à l'hôpital de remède pour une fièvre à 40°C durant depuis 36 heures, une asthénie intense et des vertiges.

Le résultat de l' examen clinique et l'interrogatoire montrent:

La patiente est porteuse d'une prothèse valvulaire depuis au moins 3 ans
Soufrant d'une Insuffisance rénale depuis 11 ans
Une hyperthermie de 40°C associée à des sueurs , des frissons .
Les extrémités sont légèrement refroidies.

TA à 100/60 mm Hg.
tachycardie à 125/min
Polypnée à 24 Cycles /min

Résultats des examens biologiques:
VSH: 70 à la première heure
CRP: 200 mg/l
leucocytes: 14 G/l (PNN 90%)


Question 1: Interpréter les résultats. Quel diagnostique évoquez vous?

Question 2: Quel est l'agent microbien responsable le plus vraisemblement?

Question 3: Quel examen de confirmation est il nécessaire? en décrire le principe.

Question 4: Quel est le traitement de première intention ? Quelles en sont les posologies maximales?

Le résultat de l'examen que vous avez exigé confirme la présence du germe que vous avez suspecté .

Question 5: Quelle est la conduite à tenir?







[Edité le 16/01/08 par Dami]

hEY, est ce difficile ou trop facile?

Bon, je tente le coup mais sans être au point sur le thème, j'espère juste avoir la correction.

Question 1: Interpréter les résultats. Quel diagnostique évoquez vous?
Syndrome inflammatoire d'origine bactérienne
Augmentation CRP (N<10mg/L), VS (N<7 mm/H)
Polynucléose neutrophile (N< 2-7.5 G/l)
Résultats cliniques: en concordance avec le syndrome inflammatoire infectieux
Fièvre
Syndrome septicémique: sueurs, frissons, extrémités refroidies
SEPSIS: Tachycardie (N= 80 bat/min) en réponse à une hypotension artérielle (N= 12/7), polypnée (N= 16 cycles/min), polynucléose neutrophile
Le port d'une prothèse valvulaire est un facteur favorisant d'un tel syndrome, faisant suspecter une éventuelle endocardite

Question 2: Quel est l'agent microbien responsable le plus vraisemblement?
Streptocoque D ou non groupable : responsable d'endocardite

Question 3: Quel examen de confirmation est il nécessaire? décriez le principe.
Sérogroupage de Lancefield : mise en évidence de l'Ag du polyoside C de paroi.
Permet l'établissement d'une classification des Streptocoques béta hémolytiques.

Question 4: Quel est le traitement de première intention ? Quel en sont les posologies maximales?
Traitement: pénicilline A type amoxicilline + aminoside (gentamycine)
Adaptation de la posologie de l'aminoside car patiente en insuffisance rénale.

Question 5: Quelle est la conduite à tenir?
?

J'ai une question: y a-t-il une site officiel ou un bouquin où on peut trouver les protocoles d'antibiothérapie pour chaque type d'infection avec les poso, voies d'adm et surtout durée de traitement?

Pour la thérapeutique, y a le popi ( click me
Sinon y a des éléments dans le moniteur internat, le dorosz etc...

Pour une endocardite il est conseiller de réaliser une culture sur 3 paires de flacons anaérobies et aérobies d'hémocultures.
L'endocardite est le seul cas où la bactériémie est continue donc on peut retrouver la bactérie dans les 3 paires.
Les germes principalement incriminés sont les staphs, les streptos, entéros, levures ...

[Edité le 19/06/06 par Choupidoo]

ne pas oublier l'echo cardiaque pour le diagnostic (il existe des EI à hémocultures négatives)

comme dit choupidoo, ne pas oublier les autres causes que les streptos même si ceux-ci sont majoritaires (les EI à staph cassent pas mal : aureus, lugdunensis...)

et conserver les hémocultures 30 jours

[Edité le 19/06/06 par quid]

1-Oui

2-Oui

3- Hémocultures avec multiplication de prélèvements .

Principe : La mise en culture repetée du sang (normalement stérile) .

4- Oui

5- Réaliser une antibiogramme. Adapter le traitement.

Sans oublier de retirer la prothese ( c'est du ressort du chirurgien je sais )


[Edité le 02/07/06 par Dami]

vais faire ma chieuse d'étudiante en médecine

- avant d'affirmer que c'est un strepto euh... vous recherchez pas de porte d'entrée ??? (cut, dig...)

- déjà peut-on affirmer que c'est bactérien et pas fongique malgré CRP elevée et HLPNN ? je veux une PCT lol comment ça je suis chiante ? ok, c'est surement bactérien, je sors... c'est juste qu'en stage je bouffe de la PCT et des infections bizarres fongiques je deviens parano ^^

- en + des hémoc, ne pas oublier l'ETT voire l'ETO à la recherche d'une végétation, abces, etc.

- et je ne dirais pas qu'elle est en sepsis mais en sepsis sévère (voire en choc mais j'en sais rien vu qu'on ne parle pas de remplissage vasculaire efficace ou non... bref pas un sepsis en tout cas !!!)

- qqn parlait de fréquence cardiaque normale à 80, on a une fourchette + large : 60-100, mais ça dpdt de la fqce de base du patient ; là ok 125 c sur que c'est pas normal mais 90-100 ça peut etre normal !!


voila jme sauve... ===>

[Edité le 01/07/07 par Tama]

Surtout un tableau aigu et bruyant comme ça, ça fait un peu Staph Doré...

Il me semble que les staphylocoques notamment aureus et coagulase négative sont plus fréquents que les streptocoques sur valve prothétique (45% des endocardites contre 30%).

C'est cette réponse que l'on attendait à mon avis. En rajoutant les streptocoques, les agents fongiques, et les BGN et enterocoques de manière plus marginale pour les trois derniers.

Hémocultures, c'est fondamental, cela a été dit. Je rajouterai : en mentionnant qu'il s'agit d'une suspicion d'endocardite (germes difficiles à isoler).

Insuffisance rénale = contre indication aux aminosides.

De plus on vise un staphylocoque, donc il serait plus élégant de mettre une péni M ou de la vancomycine.

Ma proposition serait : Oxacilline 250 mg/kg/J pdt 6 sems + rifampicine 30mg/kg/J même durée, avec relais per os, dans un deuxième temps.

Si on se sent de la jouer bénéfice risque, on pourrait risquer l'aminoside (genre genta 3mg/kg/J), mais sans créatinine ça me parait courageux de le prescrire sans alternative. Y'a la vancomycine aussi, mais c'est également néphrotoxique. Le fait est que selon qu'elle a une créat à 60 ml (roulez jeunesse) ou à 20 ml par minute, caÿ quand même pas tout à fait pareil...




1- Hospitalisation SI cardio
2- Voie veineuse
3- Rech portes d'entrée, hémocultures X3 si fièvre dépasse 38, + bilan général dont créat
4- Antibiothérapie
5- Réanimation hydroéléctrolytique + remplissage Nacl iso(traitement du collapsus en clair)
6- ECG/ echo cardio etc
7- Avis chirurgical en urgence si aggravation hémodynamique, ou à distance pour reprise de la prothèse

J'ajouterai le pilly à ceux dèja cités



[Edité le 02/07/07 par Trias]

[Edité le 02/07/07 par Trias]

[Edité le 02/07/07 par Trias]