M. T, âgé de 60 ans, vient aux urgences pour douleurs abdominales intenses et diarrhées il y a 2 jours.

Il a de lourds ATCD, dans la mesure où il a :
- une polymyosite (atteinte musculaire et articulaire), actuellement traitée par corticoïdes (per os et bolus), Imurel
- un ATCD de BK pulmonaire ancien, traité
- un ulcère gastrique sous AINS il y a 5 ans (actuellement sous mopral, toujours sous AINS)
- une HTA traitée par IEC
- autres médocs : calcium, vit D, moscontin (arrêté il y a 5 jours) et forlax.
L'observance du ttt est médiocre chez ce patient.

A l'interrogatoire, le patient est :
obnibulé,
a des douleurs abdominales diffuses et des nausées
diarrhée abondante depuis qq jours non glaireuse non sanglante

Les constantes
PA 100/70 FC 100 T 38°C FR 13

A vous de jouer!

- examen clinique : que rechercher particulièrement?
- ex comp?
- hypothèses diagnostiques? (seront revues en fonction des résultats de l'examen clinique et comp).

esig

Tentative de responsation :

Interrogatoire plus précis : sur type, mode douleur ...autres signes ?....tout ça...prise de son traitement (erratum possipe ?)

Clinique : examen abdo par cadran, orifices herniaires, cicatrices, tr, reste de l'examen somatique, recherche de signe de surdosage en imurel : ulcérations buccales, ecchymoses, + signes surdosage en moscontin (sur IRA ?)

Paraclinique :
Bio : Nf, pq, EPP, CRP, Iono, Urée, Créat, Bilan hépatique, pancréatique, CPK+tropo , aldolase, hémoc si > 38.5, IDR

Imagerie :
Thorax F
ASP face debout...niveaux ?
+ centré sur les coupoles
ECG

Arrèt IEC, AINS, forlax

Hyp: oia, IDM, surdosage imurel, ulcère compliqué, tuberculose iléo caecale, complications de la polymyosite, infarctus mésentérique

IDM : USIC
oia, ulcère : chir
si surdosage : intérèt lavage gastrique, dialyse...

autre hypothèse: ISA sur corticothérapie au long cours...


[Edité le 20/08/04 par Pipo]

1)
Interrogatoire
-type d'alimentation
-mode de vie : stress , alcool , tabac
-rech AEG : asthénie , anorexie ,amaigrissement
-rech polyurie , polydipsie , polyphagie annonciateur d'une acidocétose diabètiq
Ex. clinique complet
-rech de signes de dèshydratation
-rech ADP
-ex abdo : poids , inspection (cicatrices) , palpation , percussion , auscultation , TR , OH , rech organomégalie , fosses lombaires
-ex cardio-vasc-pulm : palp & ausc de tous les axes vasc. , ausc cardio-pulm
ex neuro
-ex uro : diurèse

2)
Biologie
-NFS , VS , CRP
-glycémie capillaire , glycémie veineuse
-gaz du sang
-ionogr. sg , urée-créatininémie
-calcémie , phosphorémie , calciurie des 24 h , PAL
-ASAT , ALAT , PAL , LDH , bili conj et tot.
-amylase,lipasémie
-troponine , myoglobine
-BU , ECBU
Imagerie
-ASP face debout
-écho abdo
-thorax F
Electrocardiogramme 17 dérivations

3)
-acidocétose diabètique révélatrice d'un DNID secondaire à la corticothérapie
-diarrhées d'origine iatrogènique secondaire à l'arret des morphiniq et la persistance du laxatif
-hypercalcémie origine ???
-cancer gastrique secondaire à la dégénérescence de l'UGD
-ischémie mésentérique
-IDM infèrieur
-dissection aortique

[Edité le 31/08/04 par La mouche]

Recherche des ATCD familiaux.
Demander les chiffres de tension artérielle habituels.Quels sont-ils?

Ex. clinique complet
-rech de signes de dèshydratation et d'hypercalcémie
-rech ADP, ganglion de troisier
-ex abdo : poids , inspection (cicatrices) , palpation , percussion , auscultation , TR , OH , rech organomégalie , fosses lombaires
-ex cardio-vasc-pulm : palp & ausc de tous les axes vasc. , ausc cardio-pulm
-ex neuro: DTS? ROT, glasgow....
-ex uro : diurèse, signes fonctionnels?

Biologie: NFS; Ionogramme + urée, créat; CRP; calcémie; bilan hépatique complet.

Autres: BU; si anomalies, faire un ECBU.

Radio: j'aurais tendance à demander un scanner thoraco-abdomino-pelvien ( avec et sans injection) en l'absence de CI. Pourquoi? parce qu'il semble en choc: petite tension, tachycarde, il chauffe. Je ne perdrais pas de temps à demander un ASP ou une écho!

Hypothèses: occlusion intestinale aigue
hypercalcémie
tuberculose iléo-caecale
tumeur stromale, tumeur carcinoide
phéochromocytome
diarrhées d'origine médicamenteuse.

Désolée pour le contretemps (vacances obligent).

1/ L'interrogatoire ne donne pas grand chose de plus chez ce patient, il jure qu'il prend bien ses médicaments mais est un peu "psy" sur les bords. (NB : pas de signes d'encéphalopathie)

L'examen clinique :
il doit être complet, ne pas se limiter à l'abodomen...

- Avant tout, svp : recherche des signes de gravité +++
càd :
* signes de choc? (marbrures, extrêmités froides, troubles de la conscience...)
- ici, ils sont absents... il y a certes une tachycardie (modérée puisque limite inf de la définition ) et une PA plutôt basse, mais le patient a l'air de bien perfuser par ailleurs

- D'un point de vue abdo :
abdomen souple, dépressible, douloureux de manière diffuse.
BHA +, pas d'AMG
TR normal
pas d'ictère, pas de prurit
pas de cicatrices
orifices herniaires libres
pas de contact au niveau des fosses lombaires

- Cutané :
* signes de déshydratation présents, intra et extracellulaire (hypotension, tachycardie)
soif, hypotonie des globes
pli cutané, bouche sèche
* signes de cushing iatrogène : ras hormis un faciès lunaire et la redistribution de la masse grasse.
* pas de mélanodermie.
* pas de signes cutanés de dermatomyosite.

- Cardio-vasculaire : normal.
- Pneumo : normal
SpO2 : 98% en AA
- Hémato : normal, pas d'ADP, pas d'HSM.
- Neuro : normal. GCS = 15
- Pas de signes de polymyosite à la clinique (ni musculaire, pas d'atteinte articulaire, ras...).

Diurèse : non évulée pour le moment (on met la sonde et on attend)

2/ Paraclinique :
- biologie :
NFS, CRP
iono sanguin, urinaire, Ca, P
urée, créat
BHC, TP/TCA
CPK LDH (aldolases non dispo en urgence dnas notre hosto)
lipase
glycémie et HGT
BU +/- ECBU
- ECG 18 dériv (17, je connais pas... c'est 12 ou 18)
- RT Face
ASP debout, couché, coupoles.
- L'écho abdo, le scan : j'attends de voir si j'ai quelque chose à me mettre sous la dent avant de téléphoner au radiologue.
- Les enzymes cardiaques : j'attends l'ECG.
- Les GDS : j'attends la glycémie cap et la BU... la Sp02 est quasi-noramle, si le reste est normal, je ne le ferai pas.

- Comme on est des médecins gentils, on perfuse en même temps qu'on prélève, et on met un sérum phy 1L en 1H ( déshydraté, le monsieur))...
- Avec une ampoule de primpéran dans la foulée.
- Et une mise à jeûn strict.
- Arrêt AINS, IEC, imurel en attendant les résultats, les corticoïdes ont été pris ce matin.

Ce que vous avez tout de suite :
- l'HGT : 7 mM
- l'ECG : normal à part la tachycardie sinusale.
- BU : N

3/ Hypothèses diagnostiques :
* déhydratation
(certain)
* diarrhée et douleurs abdos
- Causes infectieuses :
diarrhée infectieuse ?
tuberculose avec atteinte iléo-caecale/rénale?
- Vasculaire :
infarctus mésentérique?
fissuration AAA
- Métabolique :
diabète cortico-induit : acido-cétose, hyperosmolarité? (l'HGT infirmera cette hypothèse)
insuffisance surrénalienne aigue sur mauvaise observance médicamenteuse? vomissements des cachetons?
hypercalcémie iatrogène?
- Médicamenteuse (forlax avec arrêt du moscontin).
- Tumorale.
- Auto-immune (crohn, RCH)
* Eliminer une origine hépatique (colique hépatique/angiocholite) ou pancréatique (pancréatite aigue), la pyélonéphrite (BU normale en l'occurence).
* avec une insuffisance rénale fonctionnelle ou NTA (toxicité médicamenteuse)
* Eliminer une cause cardiaque ou pulmonaire :
IDM, péricardite (je pense au BK et à l'atteinte AI)
Dissection aortique
EP
PNO
pneumopathie...

Enfin, les résultats des examens :

- RT : rien d'anormal hormis une volumineuse opacité alvéolaire péri-hilaire droite, d'environ 10 cm de diamètre, mal limitée.
- ASP : normaux
- iono
Na 132
K 3.8
glc 7
urée 17
créat 340
BHC : normal : pas de cytolyse, pas de cholestase, pas de bili augmentée, TP normal
lipase normale
Ca, P : N
CRP 250
NFS : normale, 10500 GB
CPK et LDH normales

4/ Conclusion provisoire?
5/ CAT (diagnostique, thérapeutique)?

esig

Hypercalcémie secondaire à un néo pulmonaire

Ex cplmtr
-protidémie , albuminémie pour calcul de la calcémie corrigée
-electrophorèse des protéines sanguines et urinaires pour éliminer un myélome
-TDM thoracique

CAT :
-Hospitalisation en service de medecine
-Réhydratation & reéquilibration hydro-électrolytique IV
-Surveillance en attendant les résultats pour traitement étiologique

Hum, la calcémie est normale (ionisée aussi...) cf plus haut.

D'autres propositions?

esig

Alors en bref :

*Syndrome infectieux ++
*Pastèque dans le poumon (bébète doppée aux cortico ?)
*SIADH - IRA

Pneumopathie grave

CAT:
hospitalisation en med - à jeun

Hémoc (3 séries...aéro + anaéro + BK)- ECBC
écho renale pr éliminer obstruction (plutôt NTA ici ?)
Thorax 1/j
TDM tho

Oxygénothérapie 1l
Sondage urinaire si pas déjà fait
SNG en aspi

IV :
Remplissage par SSI + G5 : 3l/24h
Antibiothérapie probabiliste en IV: C3g -fluoroquinolone...

Peros :
Antalgique classe 1 +/- anxiolytique
Anti H2 par la sonde

SC:
HBPM 1/j

Surveillance :
Pls, TA, Sat., Diurèse, Conscience, douleur, état d'hydratation (pli, thorax), iono (hyper k+, acidose)

et...??

oubli: TDM tho de contrôle à prévoir à j7 sauf si néo découvert...

[Edité le 10/09/04 par Pipo]

4) une tumeur carcinoide bronchique ? En tout cas l'hypothèse infectieuse me semble non négligeable

5) CAT diag : prelevements bacterio (copro, hemoc, urines) avec recherche BK.
TDM thoracique et abdo
fibro pulm avec biopsies
5HIA urinaires, serotonine sanguine

CAT thérapeutique : poursuite réhydratation,
Antibiotherapie large spectre,
O2 si besoin


[Edité le 10/09/04 par gnome]

4/ Conclusion provisoire :

- insuffisance rénale aigue (sûre)
probablement organique (NTA)
vu le rapport urée sur créat
facilitée par la déhydratation et les néphrotoxiques (AINS, Imurel, IEC...)
peut-être dans un contexte de sepsis à point de départ pulmonaire
avec peut-être une ISurrA si l'observance de la corticothérapie est mauvaise et s'il a vomi ses médicaments

- processus pulmonaire
* soit d'origine infectieuse chez un patient immunodéprimé par la corticothérapie et l'imurel, dont la CRP est augmentée mais sans aucun autre signe en faveur d'un syndrome infectieux : pneumocoque, légionnelle, SA, HI, pyo, BGN, BK... tout est possible
* soit d'origine tumorale (KBPC/GC).

Concernant la proposition du SIADH, c'est bien d'y penser, surtout dans un contexte de pneumopathie (mais aussi de cancer bronchique). Mais en l'occurence l'osmolarité plasmatique est normale (vue l'augmentation de l'urée), par conséquent cette natrémie n'est pas choquante à mes yeux.
- Question subsidiaire : quel serait un moyen simple de mettre en évidence en 1 min au lit d'un malade hyponatrémique une SIADH ?
- 2ème question subsidiaire : pourquoi chez ce patient en particulier cela ne serait pas interprétable?

Enfin, pensez-vous que cette pneumopathie (s'il s'agit d'une pneumopathie) en elle-même présente des critères de gravité, ou bien c'est le terrain et les tares associées qui rendent ce patient préoccupant?


5/ CAT :

* Diagnostique :

- Biologie :
ECBC pourquoi pas, si on recherche du BK
BK tubage (soyons cohérents)
hémocultures
antigènurie légionnelle
fibro bronchique : LBA, biopsies bronchiques après passage au scan avec prélèvement bactério (+BK), anapath

- Imagerie :
TDM thoracique sans et avec injection, avec prévention de la dégradation rénale par NAC et hydratation.
écho rénale

* TTT :
- hospitalisation en médecine
- VVP avec remplissage au sérum phy.
- le G5 : n'a d'intérêt que si on veut nourrir ce monsieur. De plus, ça accentuera l'hyponatrémie. Donc plutôt du G10 (plus de calories...) et un protocole d'insulinothérapie.
- antibiothérapie probabiliste IV et bactéricide couvrant les germes suspectés : augmentin + érythro (ou C3G + FQ)
- arrêt IEC, AINS, Imurel, forlax
poursuite corticothérapie
- SNG en aspiration = pas de médocs per os..... donc les antalgiques (perfalgan) IV, IPP IV
- quoique s'il ne vomit pas, come l'étiologie semble plutôt thoracique que digestive, je ne lui mettrai pas la sonde (ou je la retire)...
- prévention de la MVTE par HBPM (ou par promenade dans le couloir si mobile, mais avec la sonde pipi, bof bof....)
- surveillance :
clinique : cstes (j'ai la flemme de les citer), respiratoire +++, digestif, neuro, hémodynamique, duirèse+++ et hydratation
biologique : iono, urée, créat, CRP.

J'ai dû oublier des trucs...

En fin de compte, le LBA montrera qu'il s'agissait d'une penumopathie à pneumocoques!!!!
Comme quoi, devant des symptômes digestifs, penser aux douleurs thoraciques projetées

esig

Euh...
si hyponatrémie avec :
- pas de fausse hyponatrémie, hyperprotidémie, hyperlipémie, ou de bidules hyperosmolaires...
- pas d'excès d'apport
- pas de potomanie
- pas d'opsiurie endocrinienne
- pas de cause iatrogène
alors SIADH...mais en moins d'une minute, chaud du slip ? alors c'mment qu'on fait ?


Parceque NTA ?



Critères de gravité :
tachycardie hypoTA + état neuro psy + ttt par cortico + bio:crp à 250 avec seulement 10500 blancs
a priori pas de critères radios ou gasométriques de gravité...

ça faisait longtemps

Petits commentaires...

tout d'abord je suis très impressioné par la qualité des réponses de Pipo en début de D3. J'ai croisé d'autres D3 qui m'ont également par u très fort. Vous êtes bcp plus ofrt que je ne l'étais en D3, vous réussirez mieux votre internat que nous (paye hcp, soins pall, gyneco en D2 pour nous...)

Des remarques sur qq détails :



* d'entrée de jeu un patient qui chauffe il ne faut pas hésiter à faire des hémocs, même si c'est inférieur à 38,5°C (l'endocardite ça peut toujours exister)

* attention aux examens tordus non disponibles en urgence (EPP)

* si ce Mr fait 70 kg la clairance calculée est inférieure à 30 ml/min, les HBPM seraient donc contre indiquées, préferez la calci. De même je ne ferai pas le malin avec un injection d'iode.
JE pense que la fibro est plus importante qu'un scan injecté

* hyponatrémie chez un patient deshydraté ne me fait pas penser à un SIADH
HypoNA + HEC = dilution
hypoNA + vol normal = suspi SIADH
hypona + DEC = plus de pertes de sels que d'eau (diarrhées, vomissements)

cf Fiche sur l'hyponatrémie disponible sur remede

http://www.remede.org/spip/article.php3?id_article=395

j'aurais plus eu peur d'un déficit en minéralocortico sur le papier (*...ISA) même si les pertes digestives me paraissent prioritaires et surtout le patient n'apparait pas être en CHOC (plus probable si ISA)

- pour évaluer au lit du malade la possibilité de SIADH j'étudierai son état d'hydratation, son état de conscience et je regarderai la DENSITE URINAIRE sur la BU : élevée elle indique une concentration des urines (réabsorption d'eau libre) si cette concentration n'est pas en rapport avec une dépletion du secteur extracellulaire j'imaginerais que le rein réabsorbe trop d'eau dans le cadre d'un SIADH


Adrogué Horacio J., Madias E. Nicolaos. Hyponatremia. N Engl J Med 2000 ; 342:1581-1589

Kumar Sumit, Berl Tomas. Sodium. Lancet 1998 ; 352 :220-228



- Question subsidiaire : quel serait un moyen simple de mettre en évidence en 1 min au lit d'un malade hyponatrémique une SIADH ?
- 2ème question subsidiaire : pourquoi chez ce patient en particulier cela ne serait pas interprétable?

et pour répondre à ta deuxième question CF ci dessus : ici notre patient est deshydraté donc la DU sera élevée

* je mettrai une substitution par HSHS dare dare plus ou moin test au synacthene

* quant à la gravité du patient, pour moi c'est ici plus le terrain qui me gène :
immunodéprimé, âgé, mal observant, suspi néo

et par ailleurs l'IRA est un critère de mauvais pronostic, quant à l'état neurologique obnubilé mais GCS 15... à suivre après réhydratation

Tout à fait d'accord avec Rémi.

Pour rechercher la SIADH = la BU (cf la réponse de Rémi).
Ici, ce ne sera pas interprétable parce que :
- il est sous IEC +++
- il est déshydraté.

Ce qui est surtout inquiétant che zce patient, ce sont toutes ses tares sous-jacentes, et ses pathologies associées...
la pneumopathie en elle-même était très bien tolérée...

NB : J'avais oublié de préciser qu'il fallait faire une écho abdo pour vérifier qu'il n'y avait de de cause obstructive à l'IRen... honte à moi.

Le scan thoracique a été réalisé (en fait, dans la vraie vie, on avait du mal à savoir si l'opacité était périhilaire, en avant ou en arrière, signe de la silhouette foireux), puis une fibro bronchique.
Qui a retrouvé du pneumocoque.

Désolée pour cette réponse tardive, j'avais oublié que ce cas n'était pas fini

esig

Si ça pouvait être vrai, s'rait cool...mais pour le moment c'est la galère...