Mme F est admise en service de médecine interne pour un bilan de malaise. La symptomatologie est celle d'un malaise vagal. La patiente n'a pas d'atcd de ce genre.

A l'arrivée elle possède un ecg des urgences qui ne présente pas d'anomalie si ce n'est une HVG. Le bilan de base présente une anémie à 9, normochrome, normocytaire. Pas d'anomalie de la coagulation, bilan rénal ok

Je considère que vous avez tout pour commencer, c'est à dire pas grand chose! Vous entrez dans sa chambre et vous commencez votre boulot!

A vous

Pourquoi l'a-t-on hospitalisée?? Hospitaliser un malaise d'apparence vagal, ce n'est pas commun du tout, même à 9g d'Hb.

Interrogatoire :
- âge
- ATCD médicaux : tous, notamment
* cardiaques (FDRCV, palpitations, TDR, malaises, angor)... et sur l'HVG de l'ECG : dyspnée d'effort?
* neuros
* endocrinos : diabète, hyperthyroïdie (ou symptomes évocateurs)
* digestifs : rectorragies/méléna, UGD?
- chirurgicaux
- gynéco : DDR, grossesses, ménopause... ménométrorragies?
- tous les médicaments qu'elle prend (contraception au moins? AINS?), substances licites ou illicites y compris tisanes et décoctions, alcool.
- allergies
- familiaux : CV, syncopes, malaises?

- HDM :
malaise à type lipothymie?
contexte (effort, resto, lever, retour d'un long voyage en avion)?
prodromes ?
PC complète/incomplète?
retour à la conscience progressive/brutale/post-critique?
symptomes associés (douleur du mollet, dyspnée, angor)? déficit neuro per/post-critique?
morsure de langue/pertes d'urines?
chute lors du malaise? TC? douleurs osseuses/articulaires secondaires?
- contexte médical : autre symptomatologie associée ces derniers temps? AEG (anorexie, amaigrissement, asthénie)? fièvre? méléna, rectorragies, hématémèse? ménométrorragies?
- contexte social : stress, fatigue, dépression? travail? famille?

Examen clinique :

1) constantes :
- PA FC couché, debout à 1min, 3 min, 5 min.
- FR
- SpO2
- T
- GCS
- HGT

2)
Examen clinique complet :

- cardio vasculaire :
signes de choc (j'y crois pas trop sinon elle ne serait pas en médecine)
BDC (réguliers?), souffles
signes de coeur gauche ou droit
pouls périphériques et souffles (carotidiens notamment)
signes de phlébite

- pneumo
signes dIRespA
auscultation bilatérale

- neuro
exmamen complet :
ROT/RCP?
motricité/sensibilité?
paires craniennes?
marche?
syndrome méningé?
recherche signes de localisation.

- abdomen
souplesse, douleur à la décompression?
TV/ TR (hémorragie?)

- endoc :
signes de dysthyroïdie
palpation thyroïde

-hémato :
ADP? HSM?
purpura, pâleur, ecchymoses?

- traumato :
recherche signes de TC (cuir chevelu?)
mobilité articulaire?

Je pense que j'aurai fait à peu près le tour...

Les examens complémentaires :
- pourquoi a-t-on fait déjà tous ces examens??? quel était le signe inquiétant?
- on reste donc devant une ANN simple (s'il n'y a pas de signes de choc ni de saignements, dans ce cas, c'est un autre pb)
Déjà l'examen clinique et l'interrogatoire devraient fournir une orientation.
- IRen : non
- dysthyroïdie ? si signes d'appel : T4l, TSH
- faire des rétics? régénérative ou pas?
- si ANNA : ferritine et VS.
- après, c'est trop tot pour s'avancer...
- Pour l'HVG à l'ECG : refaire l'ECG (l'externe peut toujours se planter dans l'échelle), faire une ETT... et Holter (cause rythmique de syncope?)

Concernant le "malaise", je resterai classique dans les étiologies en l'absence des données de l'examen clinique :
- causes cardiologiques
syncope d'effort sur RA
TDR/TDC paroxystiques
sur cardiomyopathie dilatée/hypertrophique
+/- ischémie myocardique (sur anémie et effort)
- causes neuros
épilepsie
AIT
- autres :
hypoglycémie (diabète & insuline? cause tumorale à type insulinome?)
malaise vagal
hypotension orthostatique
EP

esig

[Edité le 11/09/04 par esig]

Alors alors!

Mme F à 74 ans, j'avais oublié de le signaler dans l'enoncé.

Dans notre service de médecine interne on a un secteur d'orientation courte (SOC) qui est le prolongement des urgences. Parfois les gens qui s'y trouvent serait mieux chez eux, parfois non!

En l'occurence mme F a été emmenée aux urgences suite à un malaise chez elle, dans la journée. Elle a présenté subitement ( en train demarcher ) des sueurs, sensation que les jambes ne la portaient plus, flou and co et est tombée. Sa famille l'emmène donc tout de suite. Il ne semble pas y avoir eu PC, disons une forte lipothymie, elle dit être restée consciente, ses enfants croient que non, mais si PC il y eu cela aura duré quelques secondes. Après la chute il n'y pas de douleur particulière ( ni juste avant d'ailleur )

Sinon qu'a t on a se mettre sous la dent?

C'est la première fois que cela lui arrive...

Pas d'autre atcd, même pas un petit diabète, et encore moins d'hypo aux urgences ni dans les jours qui ont suivis

RA ausculté à 5/6, dernière echo coeur en 2001, on lui aurait parlé de chirurgie, mais c'est à vérifier, ptetre que oui ptetre que non..

Sinon rien du tout sauf... des selles noires depuis quelques mois, voire plus.
( tiens du coup on va trouver une place au SOC pour en savoir plus... )
Tout le reste de la clinique est normal, sauf une petite splénomégalie.

La biologie quand a elle donne précisément (pour ce qui peut être interessant )hémoglobine : 8.3g/dL, VGM=94.2, TCMH= 34, CCMH=36, plaquettes=291000, coag ok

Maintenant voulez vous d'autres exams bio? autre chose? Pour quoi?

Tu as parlé des réticulocytes, on les demande le landemain et ils reviennent à 615000
le fer est à 24.8umol/l, ferritine augmentée à 252
CRP à 6, VS 45
TSH 3.01

Bref ( je résume car je suis confus )

La dame est en service de médecine pour faire le point sur:
- RA qui n'est plus suivi depuis 2001 semble t il
- Anémie normochrome normocytaire très régénératives... Tiens quelles causes à ça? Que demander?
- Selles noires, chroniques






[Edité le 11/09/04 par ENC]

Hum, c'est quoi les normes de ton labo pour la ferritine et la TSH (pour moi, le taux de ferritine est normal, quant à la TSH, aucune idée)?

Elle a quoi comme médicaments? (histoire de ne pas se faire avoir par la carence martiale qui régénère avec l'apport de fer per os qui donne les selles noires )

Le bilan inflammatoire est normal (l'accélération de la VS n'est pas scandaleuse pour son âge, la ferritine n'est pas vraiment augmentée, la CRP est normale).

Donc ANNR :
- saignements
-> digestifs (méléna) +++ devant les selles noires, évoquant une hémorragie digestive "haute" càd en amont du transverse.
* donc colo et si rien à la colo : FOGD
* première hypothèse chez cette dame âgée = K côlon droit...
après on peut sortir la liste, avec en tête l'UGD, le K de l'estomac avec une HTP segmentaire à l'origine d'une splénomégalie...
* penser à faire une écho abdo devant la SM (HM associée? métas hépatiques à l'origine d'HTP?)
-> autres : rien au TV, examen gynéco récent?
- 2ème hypothèse = hémolyse (en faveur = la splénomégalie)
donc dosage bili tot et conj, LDH, hapto.
Moins probable car c'est sûrmeent saignement digestif.
Si bilan d'hémolyse positif : frottis + Coombs direct. On verra ensuite.

esig

ferritine : 14 à 186 ng/mL, ici à 252
TSH: 0.240 à 4 mui/L ici à 3.01



Pas d'apport de fer. Je ne sais plus exactement ce qu'elle prenait d'autre je regarderai lundi, mais ici ce n'est pas le problème. Par contre evidemment il fallait penser à rechercher un apport de fer!



ok,
pour la ferritine c'est limite.



Mme à eu une gastroscopie et doit avoir une coloscopie... sous AG oui mes il va y avoir un problème pour l'AG non? La gastroscopie ne retrouve rien d'anormal.
L'écho ne retrouve riend e particulier mais confirme une petite splénomégalie.


Non le bilan gynéco est négatif



Intéressant effectivement!
Donc tu m'as demandé:
Bili tot : 46 ( norme sup 22 )
Bili libre : 34 ( norme sup 19 )
LDH: 580 ( norme 618 )
Hapto : 0.08 ( norme inf 0.34 )

Coombs direct négatif, présence de schizocytes negatifs ( attention ca ne veut rien dire! )

Bref ANNR
Hémolyse, mais pourquoi?
Colo à prévoir par la suite car avant il faudrait peut être ... ?

Tout cela peut il être lié?

[Edité le 11/09/04 par ENC]

A t-on réalisé des hémocultures et une échographie cardiaque? Pourrait-on avoir les résultats de la NFS?

Ne peut-il pas s'agir une EI à streptocoque B sur un cancer colo-rectal auquel cas il faudrait débuter une ATB avant la colo?



[Edité le 12/09/04 par MM]

On n'a pas fait d'hémoculture en absence de suyndrome inflammatoire ni de fièvre.

Evidemment l'echo-doppler du coeur est importante car va nous renseigner sur son RA ( et les autres valves ) et conditionner l'AG pour une colo en fonction du volume d'ejection ventriculaire.
Ici j'attendais aussi que quelqu'un cherche à se renseigner sur cette dernière écho datant de 2001. On aurait trouvé que le RA était à 0.8cm².
On a donc bien entendu refait l'échocoeur + doppler. La conclusion est un RA avec section valvulaire à 0.51 cm², calcifications,, Volume d'ejection bon ( je ne me rappelle plus des détails ), HVG importante.
Maintenant on peut prendre RDV avec un anesthésiste puis pour la colo en externe.

Mais en dehors de la recherche d'une hémorragie chronique sur polype, cancer and co, quels mécanismes peuvent expliquer le malaise, et ce que tout peut être relié, est ce que votre bilan est suffisant ( ... hémolyse ... )

PS: pourla NFS j'ai cité ce qui pouvait être intéressant, le reste est tjs dans les normes...

[Edité le 12/09/04 par ENC]

hémolyse intravasculaire sur valvulopathie : RA serrée : syncope de d'effort ou "pseudo"effort

eh oui... la valve casse du GR ici
Je ne continue plus sur ce cas je n'ai plus les infos et je ne suis plus dans ce service.