Mme P, 49 ans est amenée a vous rencontrer aux urgences pour un "comportement anormal" depuis 24h. Elle rie beaucoup, présente quelques manques du mot.

ATCD: hypothyroïdie suivie et traitée par son endoc. ( levothyrox 100 )
appendicectomie

Mariée, 2 enfants, prof de danse.

Depuis 2 jours est un peu grippée, elle est fatiguée, a mal à la tête depuis hier.

D'après l'entourage elle présente un manque du mot, et en deforme certains autres. Elle répète souvent les même questions. Hier elle a présenté une "absence de 5 minutes", les yeux vagues.

A l'examen vous notez simplement ( pas la peine de me demander autre chose à ce niveau je ne dis que ce qui est relevé! ) : PA= 140/75, 105 bpm, température 39.3

Neuro: DTS, somnolente, ni déficit moteur, ni sensitif. ROT +, pas de BBK, extrémité céphalique ok, pas de raideur de nuque.

Comportement : sent une mauvaise odeur dans la pièce, est familière, présente une aphasie amnésique.

Tous le reste est OK.

1) Hypothèses diagnostiques? principal diagnostic?

2) Biologie et exams paracliniques pour conforter votre diagnostic

3) traitement ( de la cause principale )

4)La patiente qui est rentrée chez elle, après quelques temps, revient pour avoir présenté une absence de 2 à 3 minutes, avec reveil lent (25 min) et confus.
Hypothèse diagnostique?

5) Votre patiente est mise sous dépakine mais 3 mois plus tard elle se plaint de :
- plainte mnésique avec oubli au fur et a mesure,
- Invente des histoires
- Parle tous le temps de sa crainte du risque de voir dégénérer le monde suite aux incidents des tours jumelles de 2001. Elle raconte les evenement comme si elle y était encore... Nous sommes en 2004 et il ne semble rien être arrivé depuis 2001...

Quelle hypothèse diagnostique emettez vous? Quels sont les éléments qui vous permette de l'affirmer?
Quels autres type de troubles mnésiques peuvent être rencontrés dans un autre cas similaire ( complication du diagnostic 1 )

6) Quelques mois plus tard, son mari vous recontacte car sa femme à pris 20 kg ( est boulimique ) et présente une désinhibition sexuelle avérée.
Quelle nouvelle complication pourait en être à l'origine?

Amusez vous bien!

Bon ça a pas l'air de motiver grand monde...j'me lance:
hypothèses diag :
Principale : méningo encéphalite herpétique
sur :
-syndrome pseudo grippale préalable
-céphalée, fièvre, somnolence,
-syndrome confusionnel: DTS, hallucinations olfactives, troubles du cpt
-aphasie

autre hyps de principe :
-autres causes neuro :
traumatique
tumorale
inflammatoire
vasculaire: thrombophlébite, ...
infectieuse: bact, virale, parasitaire

-non neuro
toxique : alcool, métaux lourds, CO
medicamenteuse : benzo...
métabolique : hypo, acidose, hypercapnie, hypoxémie, encéphalopathie hépatique...
Psychiatrique:bda

paraclinique en urgence:
bio: nf, vs, crp, iono, urée, créat, glycémie, hémostase, bilan hépatique, hemoc(*3), GDS, TSH, toxiques sg/urine, HbCO
imagerie: scanner cérébral sans injection, irm, pl (interféron, ac-anti hsv, pcr), eeg (ondes lentes en temporale), thorax, ecg

traitement:
hospi en urgence en neuro
chambre seul au calme
liberté voie aérienne
sédation si nécessaire
HBPM/IPP/Hydratation
anti convulsivant tégrétol
anti oedémateux type mannitol
acyclovir iv 10mg/kg/8h pendant 15-21j
surveillance régulière:pancarte, examen neuro, fonction rénale, bio, scanner à distance

Comitialité séquellaire

Korsakoff
autre types de troubles: trouble du cpt, syndrome démentiel, aphasie

Syndrome de Cluver et Bucy

[Edité le 26/11/04 par Pipo]

Très bien! bravo
si quelqu'un veut préciser les différentes complic de la patiente...
Si j'ai un peu de tps ce week end, je donnerai les réponses.

et pourquoi pas parmi les hypothèses épilepsie temporale ?

je ne suis pas d'accord avec le mannitol et ne comprends pas le tégrétol... si on pense à une épilepsie... le tégrétol met plusieurs jours à agir...non ? donc à associer avec BZD au début, non ?

Alors dans le désordre car je suis à la bourre!

Traitement:
hospit en urgence, conditionnenement, VVP, antipyrétique, antalgiques
Aciclovir sans attendre la pcr en IVL. Traitement 15 à 21jr

Ensuite elle présente une épilepsie de la face médinane du lobe temporal

Puis une amnésie fronto cingulaire

Puis syndrome de Kluver et bucy

Pour le tégrétol, il est efficace au bout de 3h mais les taux plasmatiques ne sont stables qu'au bout de 10j...dans l'absolu, on peut couvrir dans un premier temps avec une benzo type rivotryl si les épisodes convulsifs sont répétés...
Le mannitol est indiqué (prise en charge tardive, nécrose quasi certaine et donc oedème, si elle engage ça pourrait être génant...)
Pour l'épilepsie temporale, pourquoi pas, même si bcp d'arguments sont contres.

notre conférencier nous déconseille le mannitol...

plutôt à la rigueur des cortic...

Cortico + HSV, ça doit pas faire bon ménage ça...

nb: pour le tégrétol, j'ai demandé directement à un neuro...

[Edité le 14/12/04 par Pipo]

Le mannitol n'est utilisé qu'en cas d'urgence hypertensive intracranienne (enfin normalement). Il entraine des modifications d'osmolarité qui peuvent permettre de passer un cap en cas d'HTIC mais qui elles mêmes peuvent etre dangereuses pour les neurones. Les variations rapides de Na et d'osmolarité sont super délétères pour les neurones. Et il est très difficile de maintenir stable ton iono avec du mannitol.
Donc mannitol si signes d'engagement. (sources: réa neuro)

j'ai vérifié c'est bien des cortic qu'on donne... et pas de souci pour l'herpes car on a son traitement spécifique : zovirax

A condition quand même qu'il y ait menace d'engagement, et la corticothérapie doit être courte.

A mon humble avis, pour l'Internat, il vaudra mieux prescrire du mannitol...

[Edité le 21/12/04 par Nicolas de Lyon]

salut

je n'ai pas extrèmement bien suivi le dossier et veuillez me pardonner mais en réa neurochir le mannitol c'est vraiment le truc que l'on met au moment où l'on pousse le malade au bloc... pas comme ça pour le fun devant une HTIC...

je trouve la reponse de pipo tres bonne!
a sa place ,j aurai suspecter :
1.mennigo -encephalie herpetique
2.tumeur de la region temporale
la PL.;kt. ;irm ;seront d extreme importance pour le diagnostique finale.bien, que l etat post -grippal ( cephalee,fievre,somnolonce oriente vers une origine virale,possible)

Pour le traitement je trouve bien ausi ,le changement de la DEPAKINE par le TEGRETOL.
car je crois que les derniere prise du poid est plutot liee a la depakine qui parmi ces effets indesirables ,il peut y avoir une prise du poid et des troubles du comportement!

par contre pour le mannitol ,je suis pas trop d acc. comme la majorite.le mannitol, je pense k il reste reserve aux urgences HTIC. AVEC CONTOL DE L IONO!

Concernant les complications je crois,k elle presente des sequelles au niveau temporale:
.Aphasie amnestique
.trouble du comportemnet
.hallucination olfactives

Pour la desinhibition sexuelle je crois ke c est une complication au niveau hypothalamique!

et le syndrome de cluver et bucy?
c est koi enfait?

voila ,merci c etait interessant!

hyperphagie
hypersexualité
déshinbition

c KLUVER BUCY
ya en plus des troubles occulaires, et un reflexe de préhention