Pour se préparer aux fêtes de fin d'années.

Un homme de 41 ans est amené aux urgences pour une crise d’épilepsie. Quand vous arrivez dans le box vous retrouvez un patient Glasgow 12, TA 90/50, FC 85, examen cardio abdo sans particularité et pas de signes de localisation neuro.
Les examens bio retrouvent Na 126, K 2, Cl 85, creat 140, protéines 80, Hb 8,6, le reste est dans les limites de la normale.

L’interrogatoire de la femme fait apparaître une intoxication OH chronique avec un passage du vin à la bière il y a deux mois (4L/24h). Apparition peu après d’une diarrhée chronique. Pas de vomissements ou de troubles de l’appétit récents, pas de prises médicamenteuses.

A quoi pensez-vous ?
Quel est votre traitement ?
Quels sont les risques (justes les risques vitaux) ?

Bons reveillons!

j'essaye , on ne sait jamais:
je pense à une réaction de sevrage, mais là je ne sais pas , le passage du vin à la bière, ou une intox aigue massive, il s'agit d'un diagnostic d'élimination et il faut faire une exploration radiologique et biologique complète à la recherche de pathologie autre pouvant expliquer la crise: tumorale,vasculaire, lésion traumatique ou autre ...
le traitement suite à cette première crise et vu le bilan biologique sera basé sur le rétablissement de l'état hémodynamique et électrolytique: transfusion de concentré globulaire, hydratation avec apport K+, vit B6, et surveillance clinique et de la fonction rénale, sans traitement de l'épilepsie, s'il refait sa crise alors là traitement de la crise pour éviter un état de mal et envisager un traitement de fond.
il faut craindre en premier un coma , un état de mal épileptique, des troubles cardio circulatoires , un délirium tremens, et des complications infectieuses graves

D'autres pourront me contredire mais je pense que la crise d'épilepsie n'est que l'arbre qui cache la forêt. Elle peut rentrer dans le cadre des complications de la pathologie du patient, qui est…

Je suis d’accord pour ne traiter qu’en cas de nouvelle crise infraclinique ou non.
Mais l’urgence du traitement n’est pas là.

Transfusion : pourquoi ?

l'Hb à 8,6 me dérange, meme en pensant à une dilution ( malgré les prt à 80), surtout avec une basse tension, et une légère tachycardie
mais il ne faut surtout pas se limiter à ce diagnostic, avant d'éliminer autre chose, donc exploration complète recommandée

[Edité le 10/12/04 par aladdin]

Une Hb basse sur une dilution ça colle pas avec le reste du tableau. Vu le patient tu penses pas qu’une cause d’anémie chronique est envisageable ? Pour la transfusion avec les discours tenus dans les services actuellement on attendrait plutôt de voir l’évolution sous traitement chez un patient ne présentant pas de risque coronarien.

La crise d’épilepsie a été rattachée aux troubles ioniques. Dans la pratique (bonne ?) il n’y a pas eu d’exploration neuro particulière le patient n’ayant pas récidivé.

Pas d’idée sur les raisons d’un iono pareil ?

pour le syd des buveurs de bière il est à écarter, vu la protéinémie normale.
cjrrhose du foie à écarter sur simple examen clinique abdo, qui est normal, transaminases qui à mon avis ont du etre faites et la protéinémie normale là aussi.
la pancréatite chronique ne me préoccupe pas devant ce tableau, peut etre à l'origine de l'hypokaliémie, mais peut attendre à mon avis, echo et scann recommandés.
créat élevée par insuff rénale chronique inconnue du patient, syd hépato rénal ( à voir), diminution de la perfusion rénale, vu l'Hb et peut etre meme une hypovolémie suite à la diarrhée ce qui à mon avis le plus probable donnant une insuff rénale fonctionnelle aigue
et pour ce qui est du ttt par valium, à mon avis s'abstenir, surveiller et à la moindre crise traiter
je me pose une question: est ce qu'une nouvelle crise doit etre traitée comme une simple crise ou un état de mal, vu la fréquence de ce dernier chez les alcoolos?

Tout à fait d’accord pour le valium. Le patient est déjà dans le pâté. Mais dans les services où je suis passé ils prévenaient le sevrage par une hyperhydration majeure. Qu’en pensez vous dans ce cadre.

Pour l’épilepsie : Une nouvelle crise doit faire commencer le traitement au début de l’arbre de prise en charge.
Par contre nécessité d’un EEG pour éliminer une crise infra clinique chez ce patient à risque. Si positif anesthésie par thiopental ou midazolam.

Enfin pour ceux qui veulent s’amuser ce week end, les derniers résultats bio sont arrivées :
Iono U : NA 32 Cl <10 K 97 pas de glycosurie.
Osmo sang mesurée: 260
Urée sang 15 glycémie 1.6g

apparement lors d'hyperglycémie, la natrémie diminue un peu,
là il y a hyponatrémie peu importante et hyponatriurèse, en plus de l'hypo osmolalité, insuff rénale aigue fonctionnelle, troubles electrlytiques le reste est normal

moi je pense que le rein y est pour quelque chose ( vu la perte d'eau et surtout d'électrolytes par diarrhée et vu l'hémoglobine basse, le rein se met en hypoperfusion, avec retention de sel et d'eau pouvant expliquer l'hyponatriurèse et en meme temps l'hypo osmolalité_ diarrhée =perte de NA+)

spéculations!!!! n'hésitez pas à me corriger

pour l'hydratation (sérum salé), je pense qu'il y a une indication avec apport potassique
est ce qu'un oedeme cerebral est à craindre ds ce cas?



[Edité le 11/12/04 par aladdin]

Une hyperglycémie peut donner une « fausse hyponatrémie » qui reste normotonique. Mais aussi une hypernatrémie par diurèse osmotique. Apparemment c’est valable pour les hyperglycémies majeures mais je ne connais pas de valeur seuil.

Le patient est hyponatrémique hypotonique mais avec une osmo calculée > mesurée : présence de molécules "osmotiquement" actives.

Il est effectivement en IRA fonctio sur une déshydratation II à la diarrhée profuse et aux apports déséquilibrés.
Le diagnostic retenu était un Sd des buveurs de bière!!
Désolé aladdin mais dans les papiers que j'ai relu pour la présentation on ne parle pas de la protidémie dans ce Sd. Mais si tu as des infos.

Par contre qui a une idée sur l'étiologie de la diarrhée?


Non l'oedeme c'est lors de la correction de l'hypernatrémie. Si je me trompe pas c'est la myelinolyse centropontine que tu risques.