Elle s'appellait Germaine, je m'en souviens encore...
Mme Germaine est amenée aux urgences par le Smur ds un hopital de semi brousse du nord ( je dis cela pour les non nordistes). Elle a 80 ans et votre cher (c'est ironqiue ds ce cas la) collegue du smur la depose sur un brancard et dit aux IDE de faire le bilan habituel...
Bref parti je ne sais ou mais pas travailler en tt cas ...enfin no comment ... l'IDE vs demande au bout de qq instant si vs pouvez aller jeter votre oeil car rien ne va plus...
Se presente une patiente dyspneique semi assise (n'ayant pas a votre avis envie d'etre allongée plus que cela ). Ses parametres : TA 12/8 pouls 127 dextro normal Sao2 oscillant entre 85 et 92% sous masque à haute concentration.La Temperature a 38°3.
La patiente est en surcharge ponderale. Ses antecedents, il faut deviner avec son traitement comprenant patch de nitriderm, kardegic,smecta,spasfon,efferalgan,ercefuryl.Eh oui, pas de temoins juste un sac de medicaments qu'on vous montre.
Elle est sourde et pour couronner le tout a du mal à parler ( a cause de sa dyspnée).
Elle arrive tout juste a vous dire qu'elle est (je cite) "essoufflée depuis 1 ou 2 j" Son auscultation montre: poumons clairs, tachycardie reguliere (scope RSnusal),un lymphoedeme des mb inf ,une discrete Turgescence jugulaire et pas de RHJ).
Son ventre un peu tympanique mais elle vs dit avoir diarrhée depuis 3 j apres periode de constipation. Sur le plan neuro : pas de souci hormis un peu fatiguée (on le serait à moins )la csce est normale
Pas de chance entre 2 sa tension 10/8 marbrures et grosse grosse difficulte a parler...
Elle a une voie même 2 ! Le bilan est en route ...
TOut cela se passe evidemment en meme tps à savoir qu'elle s'aggrave pdt que vs reflechissez!
imaginez vous ds la peau d'un urgentiste debutant et lancez vous!

Je me sens vachement motivé alors je me lance (mais rapidement, hein )

Déjà pour le


MDR


Alors les causes possibles :

1) Cardiaques
* IDM
* Troubles du rythme (mais scope Ok :/)
* Pb valvulaires

En faveur : les ATCD (cf. nitriderm + kardegic)
Contre : le scope ; pas de douleurs angineuses
A faire dans l'immédiat : ECG, enz cardiaques
A faire + tard : echo cardiaque


2) Pulmonaires :
* PFLA :
Pour : la fièvre
Contre : auscultation normale
A faire dans l'immédiat : RX Thorax

* OAP hémodynamique:
Pour : la dyspnée, le contexte, l'IVD, la position assise spontanée
Contre : la température
A faire : RX Thorax

* OAP lésionnel: why not ?

3) Circulatoires :
* Déshydratation extra-cellulaire
Pour: pas grand chose (diarrhées :/)
Contre : beaucoup...
A faire : rechercher un pli cutané ; iono sanguin


* hémorragie interne :
Pour : ulcère ? (smecta), tachycardie
Contre : pas de paleur ? fièvre...
A faire : NFS

* Intox HbCO ?
Bon OK c'est juste parceque je sort du TD d'intoxication


4) Causes "ORL"
*genre épiglotitte ou corps laryngé (dentier )
A faire : lui regarder dans la bouche, pour le fun




En résumé, la CAT dans l'immédiat :
-> patiente en "choc débutant"
A faire : ECG / Bilan NFS-iono-créat-enzyme cardiaques / RX Thorax
-> Et bien sûr : O2 nasal à haut débit 10L + Lasilix IV 40mg
-> prévenir les réanimateurs en vue d'une intubation...



Voili, c'est suuuuuuuuuuuper



EDIT : AAAAAAAAAArfffff, j'ai oublié l'EP !!!!!!!!
Vu qu'on a besion d'un diagnostic urgent, l'idéal est de faire un angioscan spiralé (si possible, vu l'état de la malade)

[Edité le 05/01/05 par Macromik]

Tout ce qu'on arrête d'abord

- On peut arrêter la **** de perf de sérum salé qui coule (presque) toujours dans ces moments là

- On peut lui enlever le patch de Nitriderm si elle l'a encore

On recadre la sémio :

- Femme de 80 ans, terrain vasculaire, insuffisance respiratoire aigue, IVD et IVG, fébricule, d'apparition récente

Les étiologies :

- Dyspnée :
* OAP
* EP
* Insuff cardiaque
* patho respi

- OMI, ventre tympanique (ascite ??)
* Insuff cardiaque
* Insuff rénale
* Insuff hépatocellulaire

Pour le bilan, j'ajoute juste gaz du sang, VS/CRP

Pour la CAT : je remplis avec macromolécules (mais j'aime pas... si elle est en OAP c'est bad mais elle est marbrée ) je prépare pas loin le Lasilix spécial et la dobu

Ca sent pas bon...

Pour le choc:

-même si ce n'est que 38°3(p'tet masqué légèrement par le kardégic?), j'fais un train d'hemoc.

-et puisqu'on est ds les bilans, gp Rh et RAI.

Et puis un petit bilan de coag. Sais pas si c'est très raisonnable, j'n'ai pas votre savoir, mais une fois que j'ai mon iono et ma coag (résultats arrivent souvent avant d'avoir pu se mettre un Rx thorax sous les yeux) pourrait-on faire une petite HBPM (comme je suis petit bras, je mettrais celle qui se fait en 2 fois ).

C'était ma petite contribution d'amateur...m'en vais réviser .

pour le bilan tout etait en cours ,
le thorax fait au lit: subnormale on va dire pour l'age,
pas vraiment d'argument pour un OAP: pas d'OMI prenant le godet car lymphoedeme par definition c surtout infiltration ...etc
PFLA : rien en faveur sur le plan auscultatoire ,radio etc mais effectivement l'infection m'etait passe ds l'esprit
ECG : tachycardie sinusale + BBD incomplet connu pas connu (je ne savais pas )
etat de choc ok : marbrure , tachycardie , baisse relative de tension , remplissage avec elohes (c'est ce qu'il y a à l'hosto) , des voies peripheriques ok
le rea c'est vous! aux urgences!donc effectivement rapprocher de quoi intuber
mais pdt ce tps la ca se passe tjs mal et vs n'avez encore aucun diagnostic!
et comme vs l'avez bien senti on ne sait pas trop si c'est cardio ou autre...
petite aide : j'ai flaire ( ca pete mais bon c'etait vrai pour le coup) 2 diagnostics
ptite aide: qu'evoquez vous devant:
-dyspnee avec ausculation normale et radio normale
-discret signe D mais sans Plus
-tachycardie sinusale isolee (sur le plan cardio)
- evidemment la temperature deroute un peu mais bon deja premier diagnostic a eliminer ?????
cela a ete evoque ds vos reponses mais apparemment personne n'appelle pour l'examen facile a avoir qd on a des specialistes qui savent faire!
en plus ca aide à la therapeutique pour le remplissage
(je vous aide pas du tout rire)

ah oui j'oubliais : ce n'est pas pratique du tout d'avoir un patient sourd et qui en plus meme s'il comprend arrive a vs lacher 1 mot toutes les... Surtout qd vs pensez qu'elle va vs lacher ds les mains si je puis dire! mais c'est vrai ca occasionne parfois de droles de questions reponses rire

decidement j'ai encore oublie de dire:
l'idee du corps etranger c'est pas bete mais elle n'a pas mange depuis 2j because nausée, pas tres bien ...
ensuite Premiere chose a faire qd dysnee ou tout autre signe respiratoire aigu c'est enlever le dentier !!! (c'est pas pour le fun mais pas mal d'y penser )
alors voila a quoi penser vs?

[Alfy]Editer au lieu de reposter [/Alfy]

[Edité le 06/01/05 par Alfy]

Sur l'ECG, il n'y a pas de déviation axiale droite, de S1Q3, etc...
Il n'y aurait pas un mollet plus gros que l'autre...

Bref, je pense plus à une EP là avec un Coeur Pulmonaire Aigu.

On a demandé des D-Dimères dans le bilan bio ?
On est parti pour l'angioTDM ? sauf qu'en plus simple on peut faire une ETT avec calcul des pressions et notamment recherche d'un HTAP.

On peut démarrer une héparinothérapie +/- thrombolyse ?

Pour les Ddimeres preciser en ELISA et NON, ne les fait pas car probabilité haute donc meme si negatif cela ne refutera pas le diagnostic (tres bonne VPN mais pas VPP et oui des EP avec DD negatif ca c est vu)
Moi je pense aussi a l'ETT mais comme je veux etre cardio je lui fait aussi une ETO: on verra peut etre le thrombus direct)
Plus angioscan ou scinti si la radio est normale
Puis comme choc cardiogenique: je la remplis un peu genre Plasmion 100 cc par 100cc et surtout je la thrombolyse: ACTILYSE
ATTENTION: une EP intubée c'est en gros une EP morte: tu baisse les pressions intrathoracique donc tu diminue la precharge sur un coeur qui a deja du mal d'ou ACR...
(Au fait je croyais que l'Elohes n'etait plus commercialisé car des histoires d'insuffisance rénale avec...)

Avec une detresse respiratoire comme ça et la contribution relative qu'elle peut avoir tu fais une ETO?

l'ETT permettrait d'éliminer une tamponnade.

Dans une EP grave la scinti c'est peu contributif donc angioscanner ok et pour l'ETO, chui du meme avis que Morton, sa va la tuer jpense. (t'es obligé d'enlever le masque dans ce cas la, et puis déja qu'elle a du mal a respirer bouche grande ouverte, si tu rajoute une sonde!!!)


[Edité le 06/01/05 par LittleJedi]

c'est élégant une tamponnade.
Mais une tamponnade au niveau du choc cardio sans repercussion ECG ça peut se voir? (répondez pas que tout peut se voir en médecine!)

mercy Alfy j'y ai pas penser pour l'editer :p je travaillais en meme tps
bon sinon j'ai dit lymphoedeme et rien de plus par la ca serait trop facile sinon
L'ETT enfin il etait temps et oui l'EP!!!
Et pour le cardio en herbe :p c'est pas pour cela que tu feras une ETO en premier d'abord le simple et le moins invasif avant la grosse artillerie si je puis dire (mais bon je suis pas cardio ceci dit par ma petite experience l'ETO c'est jamais urgent en tt cas pas avant l'ett meme dans l'endocardite)
Donc j'ai bien appele le cardio de garde tres sympa qui a pense avec mon coup de fil c'est une EP j'arrive avec l'echographe...2MIN plus tard le temps de prendre l'ascenseur le cardio qui arrive voit la dame et ouiii c'est une EP...on fait l'ETT...
Et la....
Grosse
mais tres grosse
DECEPTION
!!!!
pas de tamponnade deja c'etait pas evident vu le reste de l'examen etc
et un chouillat de VD dilate mais vraiment pour se faire plaisir parce que c'etait pas sur sur...
pas d'hypokinesie
bref rien a manger...
meme les vaisseaux verifies pas d'anevrysme ...
rien quedalle
DONC comme un seul homme (enfin femme aussi )on pense au 2 eme diagnostic (c'etait marrant on y a pense en meme tps :p) bon ok je me felicite je suis simple MG moi

ALORS que faites vous ???

pour le BS les DDI pas demande de toute avec la temperature etc la CRP avait un chouillat monte et les DDI avec (cela n'a de valeur que negatif les DDI)

Sinon une tite anemie a 9,7 VGM 80 Leuco a 10000 Iono un peu d'hypokaliemie mais pas de quoi en mourir, Natremie a 134, Creat normale uree limite normale Bilan hepatique (je ne sais plus les chiffres mais rien de transcendant )
enfin bref vous pleurez de desespoir quasi mais qu'est ce donc , si vous ne pensez pas a ce que je pense enfin nous avec le cardio qui s'est bcp interesse au cas ?
pour l'Elohes c'etait il y a 1 an et demi ( un truc comme ca j'oublierai pas :p) et ca venait de rentrer ds la dotation depuis pas si lgtps ce n'est pas un chu c'est la periph
(ceci dit c'est parfois la ou on apprend le + )
a oui en sachant le resultat de l'ett est ce que tu thrombolyses tjs???
enfin c'est juste pour me rassurer que je demande :p

[Edité le 06/01/05 par aquarelle]

[Edité le 06/01/05 par aquarelle]

Moi je dis OUI
On traite des patients pas des images d'ETT (ou d'ETO)
De meme c est pas parce que le radiologue repond à l'angioscann EP grave qu'il faut thromboliser si la patiente est pas en choc à la CLINIQUE...
Et oui y a que ca de vrai examiner le patient: finalement les vieux ont pas toujours tort...

Il a calculé les pressions le cardio ?

Hum juste à propos de la thrombolyse, ça fait depuis 1-2 jours que cette brave dame a du mal à respirer, donc avec ce délai est-ce que ça sert encore à qq chose ??? Vaux mieux pas la mettre sous héparine directos ?


2è question : comment peut-on éliminer formellement une EP sur une ETT ?

3à question :

C'est vrai ? Et si elle est en détresse respiratoire, on fait quoi ?

1) Pour la thrombolyse, elle est en choc donc faut bien faire qlq chose or je crois que l'héparine evite juste l'aggravation en attendant la thrombolyse physiologique donc ici t a pas le temps pour ca
2) Tu n'élimine pas formellement mais tu ecarte une EP grave sur l'absence de coeur pulmonaire aigu: septum paradoxal HTAP > 40 mmHg...
3) Tu l'intube mais tu peux commencer deja a prevenir la famille que y en a plus pour longtemps...

La thrombolyse peut avoir un intérêt à 2-3 jours du début des symptômes. Elle a commencé par une EP, mais elle continue à relâcher des thrombi et c'est le petit dernier qui vient d'arriver qui la met en état de choc. Et c'est celui là qui décompense l'état hémodynamique que tu pourras grignoter!

Pour l'état de choc on sait qu'elle a eu un petit coup d'hypotension mais comment elle a répondu au petit remplissage. L'echo ne semble pas coller avec un choc cardio?!
Parce que si elle n'est pas en choc il faut un cœur pulmonaire aigu pour thrombolyser mais visiblement y en a pas!!
Tout ça pour dire que le tableau n'est pas si évident et que sauf catastrophe hémodynamique pourquoi ne pas documenter un peu plus. La patiente a tenu jusqu'à l'echo sans thrombolyse on peut essayer la TDM.

Enfin, pour "l'homme qui valait trois milliard" deux questions:
tu parleras vraiment comme ça aux familles, sans savoir vraiment ce qu'a la patiente?
Si tu penses qu'elle est à 100% de mortalité pourquoi tu l'intubes?

PS: on pourrait avoir les GdS?

[Edité le 07/01/05 par Morton]

Attention de pas tout prendre au premier degré
1) Elle sera hospitalisée en réanimation donc faut bien commencer a faire comprendre à la famille que la situation est grave sinon elle serait pas en réa...
2) Tu sais la médecine c'est pas noir ou blanc donc elle a des chances meme intubée mais les 3 réa qui m'ont parler (dont un pneumo et un cardio) d'intubation dans l'EP m'ont bien fait comprendre que c'était très très mal barré...
3) Ne pas l'intuber cela revient à un arrêt des soins actifs et donc il faut se concerter avec la famille et la patiente si elle n'est pas sédatée pour savoir jusqu'ou elle accepte des soins invasifs...

Ps: le prix c'est pas 3 milliards mais 1400 $ le flacon
or y a plein d'autres traitements qui peuvent sauver des vies qui coutent cher et auquels on ne fait pas de reproches... les médoc d'hémato, de cancéro...
Et pourtant nos amis australiens ont démontrer que ca ne diminuait la mortalité que de 2% à 5 ans.

alors pour l'ETT c'etait un bon cardio qui a fait plein de rea a Calmette pour ceux qui connaissent et y sont passer ( faut etre fou mais c'est instructif la bas )
donc tout a ete fait et les pressions etc tout etait normal ( je dis ca pour le sceptique :p)
Ensuite un seul s'est poser la bonne question c'est MORTON.... et oui apparemment le tableau n'est pas si evident que cela ...l'exploration complementaire c'est pas mal l'idee mais il y a qqch ds le tableau de base que vs n'avez tjs pas explique ... le 38°3 la diarrhee le ventre tympanique etc ... qu'est ce que ca peut bien faire la dedans ...C'est cela qui permet de trouver ... ce n'est pas evident mais fallait y penser ds son cas :p
alors ds un etat de choc un ventre tympanique des histoires de diarrhees une personne agée??? tjs pas d'idée??
L'ett n'elimine pas l'embolie au sens gnral mais ds un cas de choc comme cela vu les symptomes on peut s'attendre a trouver une Ep avec coeur pulmonaire aigu visible a l'echo alors que la quedalle...C'est bien pour cela que ce n'etait pas une EP !!!!
Pour le remplissage ca a aide avec la dobu a gagner un peu de tps ...
alors je vous aide un peu il faut essayer de rentrer tous les elts de la clinique ds le tableau ... Le plus evident est a eliminer mais une fois fait penser au moins evident!!!
""" La medecine c'est pas blanc ni noir ..."""
Et au fait les vieux qui disent la clinique avant tout!!! Vieux n'est pas synonyme de seniles ensuite la vieillesse c'est relatif 60 ans c'est jeune de nos jours...Enfin bref...
C'est comme les chir qui vous disent de faire une echo de prostate pour une torsion de testicule c'est complement dement ...deja ca ne se voit pas ensuite ca entraine un gros retard a la chir si cela en est une ...Bref demandez a pmeignie le chef des sevices remedien à ces heures apparemment que je cite car c'est lui qui me l'a rabache (rire)
{au passage bonjour monsieur si vs passez par ici }
enfin c'etait une apparte pour dire la clinique avant tout les examens il faut les orienter sinon ca sert a rien ca coute cher ca peut etre invasif pour le patient ...mais autre chose ne pas hesite a en faire qd c'est necessaire... c'est dur la medecine ...ce n'est pas de l'arythmetique
Au fait qd un patient ne va pas bien comme cela c'est loin d'etre idiot de donner des nvelles a la famille expliquer ce qui se passe dire qu'on cherche qd on cherche ... ne pas non plus enterrer qqn avant qu'il soit mort !!! seulement qd ca va pas bien expliquer ce qu'on fait tout en expliquant que rien n'est gagner ...deja ca evite des mvaises surprises aux familles ca les prepare au cas ou... et par les temps de rebellion antimedecine et pro avocat (si vs voyez ce que je veux dire ) ca peut eviter des "embetements" a rien même si vs avez tout fait pour vos patients ...
Ah oui Une EP que l'on intube c'est que c'est en gnral grave que tout n'est pas gagner qu'il faut l'expliquer a la famille ... mais si elle est en detresse respiratoire sans diagnostique sur et certain aux urgences a moins vraiment d'avoir bien preparer la famille etc et d'etre sur de vs je vs conseille d'intuber qd meme car cette dame n'etait pas senile ni grabataire a 80 ans tout n'est pas tjs fini...
Celui qui dit le contraire je ne le veux pas comme Doc qd j'en aurais autant (enfin j'espere ) rire
Apres c'est au cas par cas il y a le pb de l'ethique de l'acharnement etc ...decidement c'est mega complique la medecine ...

ah oui les GDS ben rien d'autre qu'une grosse hypoxie ds l'etat ou elle etait on s'en doutait!
enfin rien de contributif pour l'EP la pC02 un chouillat augmentee et le pH un chouillat diminue ..?
Bref encore un truc qui ne nous aidait pas pour le diagnostic en tt cas ...
pour la rea c'est certain c'etait bien
alors bon cogitage

[Edité le 07/01/05 par aquarelle]
J'ai oublie La thrombolyse tu veux me la tuer??? En plus tu ne sais pas ce qu'elle a c'est qd meme dangereux si jamais tu trouves enfin la chose LE DIAGNOSTIC qui te fera faire qqch pour cette brave dame ...
CEci dit si cela avait une EP ca aurait pas mal mais la... tu n'en etais pas sur sur vu l'absence de coeur pulm etc etc enfin tout cela pour dire que c'etait loin de notre idee a ce moment la! on a penser a autre chose alors alors qui trouve???

[Edité le 07/01/05 par aquarelle]

D'accord écrit comme ça.



Je suis pas tout à fait d'accord. Un arrêt des soins actifs c'est pas d'hydratation, pas de nursing, pas d'analgésie.
Si tu penses en t'appuyant sur des bases solides que ta patiente n'a pas d'autres alternatives que le décès après intubation (dans un court terme) et que tu ne l'intubes pas je vois plus ça comme du "non acharnement" thérapeutique. C'est cette forme de limitation des thérapeutiques (et non des soins!) qui semble ressortir des positions des sociétés de réa (à ce que j'en ai retenu).
Et aller parler ethique avec une vieille dame qui est sourde et qui ne pense qu'à respirer ou avec sa famille ("laissez la partir on peut plus s'occuper d'elle" vécu!!).
MAIS de toutes façons il est clair qu'aucune décision ne doit être prise seul dans l'urgence.
Enfin bon même si c'est super intéressant on s'écarte un peu du cas clinique.

L'hypercapnie est un facteur en moins pour l'EP.
Pour Germaine, elle aurait une péritonite sur perforation? Mais vu le reste du tableau je ferais bien une antigénurie legionnelle avant de balancer les ATB.

PS Pour le xigris si tu as choisi ce pseudo tu dois savoir qu'il est loin de faire l'unanimité. Surtout à cause d'une promo monstre basée sur une seule étude qui n'est pas forcement convaincante (du tout). Mais tu me diras, et avec raison, qu'il n'est pas le seul!!!!!