Un enfant d"une dizaine d'années arrive ds le secteur ambulatoire des urgences pour une douleur au bras droit après un mémorable match de foot ou il a gagne 2-0 (ca commence deja a cet age le foot :p).Il a rencontre un de ces adversaires pour attrape le ballon et marque le but de la victoire .Il vous arrive aux urgences le soir de cet apres midi footballesque (si je puis dire ).
C'est vous l'interne. que faites vous?

on interroge le garçon sur les circonstances du trauma, si y'a eu perte de connaissance, les lésions associées (plaies etc)

on rassure l'enfant et on l'examine des pieds à la tête, et en particulier le membre douloureux: recherche d'une déformation, d'un épanchement, d'une effraction cutanée, d'une douleur élective à la palpation (topographie exacte), de complications (nerveuses : déficit sensitif/moteur; vasculaires: pouls, chaleur cutanée)
examen rapide des autres appareils

on recherche les ATCD de l'enfant, allergies, statut vaccinal (tétanos etc)

on demande une radio du bras droit F +P (prenant coude et poignet)

on donne un traitement antalgique à l'enfant (paracétamol en dose poids)

en fonction des résultats, on adapte la prise en charge thérapeutique
* pronation du coude
* fracture
...

lors de votre examen vous remarquez que l'enfant a l'air fatigue et un peu palot (il est 23h). Dans l'examen clinique l'enfant dit avoir "mal aux cotes à D" et partout dans le dos en montrant l'omoplate droite surtout vers la pointe .
Sur le plan des antecedents , ils sont néants. Pas d'allergie.
Il aurait recu lors du contact avec son adversaire un coup "du bras".


[Edité le 24/01/05 par aquarelle]

[Edité le 24/01/05 par aquarelle]

Rechercher à l'examen clinique
- un syndrome tumoral (ADP, HSM), syndrome cave sup...
- cutané : purpura ecchymotique, ecchymoses,
traces de brûlures, cicatrices. regarder la bouche.
- prendre la température +++
- examen neuro complet, rechercher un compression médullaire notamment.
- examen orthopédique complet.
- examen cardio/pneumo, points d'appel infectieux.

Faire
- une NFS (cytopénies, blastes circulants)
- grill costal D, thorax, ASP (pour voir le rachis), membre sup.
Rechercher des lacunes, des bandes claires métaphysaires, des fractures pathologiques voire des "tassements" vertébraux.
Rechercher des ADP médiastinales.
Rechercher aussi un syndrome de Silverman (fractures anciennes d'âges différents), on ne sait jamais.

Un pédiatre est paranoïaque de nature, et ses grandes hantises sont :
- le cancer
- la muco
- la maltraitance.

- Attention à la leucémie et au lymphome chez des enfants de cet âge... qui se révèlent bien souvent par des douleurs osseuses chez un enfant n'ayant pas d'AEG par ailleurs.
- Il a aussi le droit d'avoir un neuroblastome quoiqu'il commence à être un peu vieux.
- Eliminer une maltraitance aussi.

Je penche pour la leucémie aigue...

Dans ce cas-là, hospitaliser et mettre en isolement protecteur +++ (neutropénique bien souvent).
Bilan
NFS, frottis, immunohisto et phénotypage des blastes circulants (en espérant qu'on pourra éviter le myélo), caryotype
LDH
iono sang urée créat
Ca, P, protides +/- urinaires si nécessaires
LDH, ac urique
BHC hémostase complète (gaffe à la CIVD)
Gp, Rh, RAI
sérologies VIH, VHC, VHB, EBV, CMV...
PL + examen anapath LCR
BU/ECBU
hémocs si fièvre
phénotypage HLA ultérieurement
scanner thoraco-abdo ultérieurement.

Ne pas oublier de donner
- des antalgiques (niveau III si nécessaire)
- C3G + aminoside si fièvre (tazo genta par exemple)

Et l'envoyer dare dare dans un service d'hémato pédiatrique.

esig

ok
les douleurs osseuses et l'altération de l'état général, ça change tout

je suis d'accord avec esig sur une possible LA

premiere chose asthenie = fatigue;pas aeg forcement il est 23H il a joue mais palot donc on se mefie qd meme!
2chose on est aux urgences donc imaginez vous la bas donc c pas mal le bilan complet mais le frottis etc pas forcement en premiere intention :p
le silverman : pas de doute la dessus , contexte evoque sans difficulte; gamin enthousiaste sur la match , il explique bien la manoeuvre pour le but etc ...coup reconnu ...
bref rien de particulier
le bilan loco ok donc Les radios (grill costal thorax face omoplate profil humerus D avec articulation sus et sous jacentes) normales
et pdt qu'il attend en radio ne pas oublier le pot à ECBU pour la BU! ca mange pas de pain pour un trauma thoraco abdo on a parfois des surprises!
Bu leuco neg , nitrites neg, sang +++ urines de couleur macroscopiquement normale.
Et donc vous etes gentil en arrivant et en attendant sa radio il a un petitpatch d'emla au cas où :p .

et donc vu les resultats vous faites la nfs normale (HB 10) , plaquettes normales; iono normale; uree et creat (je ne sais plus le chiffre mais supérieurs a la normale ).

ET donc que faites vous?

Heu je vais être un peu HS mais y'a un truc qu'on peut m'expliquer : d'où sortez-vous ces étiologies de oufs ????!!!

Ces derniers cas cliniques m'ont complètement paumé !



Je résume

1) La vieille dame qui est dyspnéique, un peu de diahrées, et un sympathique état de choc

-> hop infarctus mésentérique (encore, trouvé après pas mal d'errements, et finalemen,t assez logique donc celui-là passe encore).


2) Le plus fort de tous : la femme enceinte (on sait pas son terme) qui viens pour douleur épigastrique (on sait rien de plus)
-> direct pré-éclampsie (+++, qui plus est)
Je vous cache pas que là j'ai halluciné


3)Et là le petit gosse un peu fatigué après avoir passé 3-4 heures à se les peler aux urgences et qui a mal à l'épaule après s'être mangé un de ses collègues dans un match de foot apparemment bien sportif
-> paf direct leucémie aigue avec, pour le *fun*, PL, antalgique niveau III et isolement dare dare dans le fin fond du service d'onco-hémato (et on saute sur le petit frère pour typage HLA)




Bref, mais où allez-vous chercher tout çà ???

Nota : j'exagère un peu mais avouez que y'a de quoi être étonné...

Tu verra ca deviendra sous cortical en D4:
Fracture pathologique de l'enfant = cancer
Douleur épigastrique + femme enceinte = Pré-eclampsie voir HELLP Sd
Malien = tuberculose
Enfant = Ponction lombaire

Et quand tu comprend rien c'est soit: VIH, PAN ou Amylose

Je pousse un peu malheureusement l'internat c'est ca enfin moins qu'avant tout de meme.

..........et en PH +15 on devient cérebelleux : on tremble , on oublie les grandes maladies d'internistes et quand on est chirurgien , on regarde à nouveau beaucoup les malades .
Et on se fie largement autant à la clinique et au bon sens qu'à une tripoté d'examens paracliniques .(au moins dans l'évaluation de la gravité d'un malade en urgence )

Ca fait une moyenne

cordialement du souscortical souscerebelleux manuel

Donc, pour résumer, on a un enfant de 10 ans qui a une douleur thoracique droite post-trauma :
- avec des radios normales
- une "hématurie" microscopique (encore que la myoglobine peut faire réagir la BU?), avec une insuffisance rénale?
- une NFS normale si ce n'est une petite anémie, ce qui est plutôt rassurant, et pas de syndrome tumoral
- une hémodynamique stable?

Donc
1) confirmer qu'il s'agit bien d'une hématurie à la cyto urinaire, rechercher des cylindres hématiques
2) confirmer le caractère aigu ou chronique de l'IRén (si elle existe?):
- écho rénale (atrophie, perte de la différentiation cortico-médullaire?, et éliminer en même temps une cause obstructive, ou un hématome rénal quoiqu'en l'absence de fraacture...), rechercher d'autres causes d'anémies.
- un iono U, une calcémie, calciurie.

Dans les causes possibles, on peut imaginer soit une conséquence du trauma, soit une pathologie chronique découverte incidentemment.
- rhabdomyolyse post-trauma et IrenA :je n'y crois pas, très peu probable vu le trauma peu violent.
- hématome rénal, trauma rénal : idem.
- pathologie chronique :
* rénale:
- néphropathie à IgA (Berger, purpura rhumatoïde : mais pas d'autres signes)
- syndrome d'Alport (mais pas de surdité)
- néphroblastome, polykystose rénale : seront vus à l'écho
- GNA post-strepto : pas de contexte?
- AINS (pris pour calmer la douleur?)
- hématurie après effort intense, augmentation de l'urée/créat sur déshydratation?
* urinaire :
- lithiase (trouble métabolique? hypercalciurie? hyperuricémie?)
- tumeur peu probable

Je sais que j'ai tendance à imaginer le pire... notamment pour la leucémie...
Quand on voit réellement un enfant qui était venu pour des douleurs osseuses aux urgences, et qui a fini en hémato, ça rend parano, et après, c'est ceinture et bretelles pour les autres...

Le bilan de leucémie, c'était en hospit après confirmation diagnostique, je faisais la num et les radios en première intention.

ouf ca me rassure esig car ca coute cher tout ca . C'est pas une douleur tho c selon le gamin localise vers la pointe de l'omoplate ...
je vois pas pk vs cherchez midi a 14H en fait :p je pensais que vs alliez me le sortir direct avec la BU plein de sang et la fonction renale alteree ds un contexte traumatique chez un gosse certes pas en forme mais il fait un match de foot il est 23h il a le droit d'etre hs ...
bon alors je saute sur le radiologue présent pour une echo abdo + rein avec la fonction renale dans les mains et une voie chez le gamin pour les antalgiques et ds l'idée d'un scanner injecte car evidemment à l'echo il a une lame peri renale D .
et donc le radiologue a meme propose lui meme de faire le scann a 23H 30 ( byzance non? :p)
alors resultat: contusion simple avec respect des voies excretrices urinaires+hematome sous capsulaire...
PS l'hemodynamique etait stable ...
Bon je sais ca vous etonne un trauma du rein mais ca m'a etonne aussi la seule explication c'est une lesion de deceleration qd ce cherubin a fait un placage au sol ...
je vs demande la CAT tant qu'a faire??
mais par contre je suis etonnée des meandres de vos idees parfois rire
pour moi hematurie + trauma c'est echo abdo direct et scann surtout si fonction renale altere.
Le gamin n'avait aucun antecedent particulier et rien d'autre en clinique.
mais franchement je n'ai pas du tout pense a la leucemie aigue a cette heure la
autre petit "truc " la cyto urinaire aux urg a 23H je sais pas chez vous mais jamais vu ca ou alors le resultat on l'a aux calendes grecques
2 eme chose pas de fracture ne veut pas dire pas de contusion!! les decelerations n'entrainent pas forcement des fractures par contre ca vous fait des beaux degats ds votre ventre !
PS un chirurgien cerebelleux qui tremble ? mon dieu ! :p
PPS le coup de la pre eclampsie je ne m'attendais pas a ce que ca sorte direct en reponse ou alors on cherche tjs la petite bete a mes petits cas genre le truc tordu .remarquez pour penser a la leucemie aigue ds ce cas ci ...
Bon je reflechis au prochain :p

Je suis tout à fait d'accord avec Macromik, bien que je sois en D4...
Dans la phrase, je cite, "Toujours penser au fréquent +++ et au grave +++" y'a pas que la deuxième partie à prendre en compte!
Ou alors je "cortique" pas comme vous...

Je finis en pinaillant , la tazo c'est pas une C3G

N'empêche, c'est très étonnant un trauma rénal chez un enfant qui aurait reçu un coup de bras de son camarade (c'est ce qu'il y a dans l'énoncé au départ), m'enfin bon, je veux bien.

Dans ce cas-là, je suppose qu'on hospitalise pour surveillance, antalgiques PO (CID AINS), bilan urée et créat le lendemain, + BU, refaire l'écho dans qq jours.
Faire un bilan pré-op au cas où les choses se dégradent (Gp, Rh, RAI, hémostase).
Bien regarder le scanner à la recherche de lésions associées.

esig