Gangrène et amputation ...

Bonsoir à tous,

Le "cas clinique" que je vais vous exposer ici est un peu à l'interface entre le forum "cas clinique" et le forum "éthique médicale". Je ne savais pas trop choisir entre les 2 donc j'ai finalement opté pour celui-ci car étant plus visité à mon avis.
Je ne vais pas vraiment vous demander de répondre à des questions diagnostic et prise en charge thérapeutique mais plutôt me donner votre avis sur le CAT adoptée dans mon service.


Une patiente d'environ 70 ans est rentrée il y a moins d'une semaine dans le service. Elle présente dans ses ATCD une maladie de Parkinson assez évoluée (elle n'interagit plus avec son environnement) et une AOMI stade IV de Leriche et Fontaine concernant le pied gauche, ce dernier soucis constituant le motif d'hospitalisation.

Les troubles trophiques étaient au départ relativement limités avec une nécrose sèche du 5e orteil et de la face externe du pied. Elle a rapidement rencontré le chirurgien vasculaire qui nous a dit que tout geste de revascularisation était impossible. Il préconisait donc de conserver le membre tant que le nécrose était seche et de penser à l'amputation si cela s'infectait. Amputation que le médecin du service ne souhaite pas car il est persuadé que la patiente y restera, tout come la famille d'ailleurs.
Depuis ce matin, hier l'évolution s'est beaucoup accélérée et ce matin le pied était vaiment dégoutant : la nécrose s'est étendue à tout le pied gauche, le pied coule comme de la gelée et l'odeur est isuportable (au point de provoquer des nausées à l'infirmière chargée de changer le pansement ...).

Les médecins du service ont décidé de ne pas appeler le chirurgien général pour l'amputation, sans même en reparler à la famille qui n'a pas encore vu l'état de la patiente se dégrader. Résultat, la patiente est sous Hypnovel et Fentanyl depuis ce matin. Personne n'a appelé la famille qui va découvrir l'état de la patiente ce soir vers 19h quand ils arriveront dans la chambre.


Ma question est donc la suivante : que pensez-vous de la façon dont les médecins du service ont géré le problème de cette patiente qui va, quelle que soit la décision (amputation ou pas) décéder d'ici peu ...

Moi je regrette le manque de consulation de l'avis de la famille ...

Merci à tous pour vos réactions et interventions.


Vincent.

Décider de la limitation des soins est toujours difficile.

Pour y avoir participé à plusieurs reprises, je peux te dire ce qui est fait en pratique dans la réanimation où je suis passée :
- d'abord, information au jour le jour de la famille sur l'état du patient, les problèmes auxquels on est confronté, les thérapeutiques mises en oeuvre, ce qu'on en attend et ses risques, et le pronostic.
- si une limitation des soins est envisagée, réunion de l'équipe soignante (de l'AS au PU-PH), revue du dossier, arguments de chacun pour ou contre, et sur les modalités.
- si consensus de l'équipe soignante, information de la famille sur le pronostic et jusqu'où on n'ira pas.

Quoiqu'il en soit, la limitation des soins ne concerne pas la nutrition, ni les soins quotidiens (mobilisation, escarres, lavage).
L'antalgie et le confort demeurent les maitres mots.

esig

D'accord dans les grands principes avec Esig sauf que la famille DOIT !!! participer à la décision et non juste être informé du bon vouloir des médecin c'est pour cela que l'on apelle la famille pour donner un avis d'aggravation.

Dans ce cas peut être pourrait on discuter une amputation avec une revascularisation au dessus de l'amputation car dans ce cas la sédation est vraiment à la limite de ce les médias apelle l'euthanasie active ???

deja informe des possibilites et des risques de chaque choix possible
j'imagine que la gangrene n'est pas venue en 5 min donc est ce qu'on a demande a la famille de venir plus tot que 19h ou de faire appeler l'interne ou qui que ce soit d'autres pour tenir au courant de l'evolution non favorable du membre.
Ensuite expliquer les choix possibles a la famille:
la chirurgie delabrante le risque operatoire ;
le choix du ttt palliatif a savoir pansement de proprete voir decapage chir des tissus mort au maxi; tt en gerant la douleur les soins de nursing...tt en expliquant la possible fin de vie de la patiente au decours.
la reunion inter disciplinaire ok mais surtout pour savoir quelle ""serait "" la decision de l'equipe et pouvoir donner UN AVIS a la famille.
En gnral la famille demande souvent ce qu'on en pense ! savoir expliquer notre avis et ce qu'on pense le mieux sans imposer son choix et expliquer les autres possibilites et leurs risques!
par petite experience les familles aiment tout savoir et ensuite savoir ce que nous on ferait si c'etait qqn de notre famille!
c'est tout le pb de la gériatrie
qd on decouvre un neo chez un patient dement cachectique faut il l'operer ou tter curativement ou faire du palliatif et le laisser continuer sa petite vie?
Parfois on est etonne des choix des pers qui savent dire stop tant qu'il n'y a pas de douleurs et qu'on ne l'abandonne pas ds un coin du service .
quel que soit la decision c'est surtout l'information a la famille de l'evolution qui fera la difference meme si le resultat entre guillemet est le meme .

Bah voilà, c'est ça le problème. C'est que la famille na pas été avertie de l'évolution récente (état du pied de ce matin) et donc, n'a pas été consultée avant le choix de la CAT. Elle ne souhaitait pas l'amputation il y a quelques jours, mais la situation actuelle est bien différente de la situation à l'entrée.

Après, pour ce qui est de l'indication ou non de l'amputation, je ne suis pas apte à juger. Mes faibles conaissances de D2 très moyen ne me le permettent malheureusement pas ...

[Edité le 24/01/05 par Irish_sausage]

et moi je ne suis pas chir :p donc c le chir qui voit mais il y avait peut etre possibilite de deterger au bistouri le maxi des tissus abimes vu que de toute facon elle en est arrive au fenta hypno ....
et si on lui explique ce qui se passe a tps pas sure que la famille soit pour la chir mais au moins elle peut se preparer au deuil ...ce qui est aussi important que le reste a ce niveau de gravite

Salut , quelques questions .

Cette patiente parkingsonienne n'est pas démente .Il n'y a aucun échange possible avec elle même si elle est grabataire? Si oui (même très limité ) , son souhait reste le guide principal de l'équipe médicale (exprimé bien sur avant qu'elle soit sédatée)

Pour la gangrène très évolutive : interet initial d'une TcPO2 pour juger du niveau d'amputation raisonnable (en zone oxygénée )

Rediscuter bien sur l'amputation de propreté et à visée humanitaire avec le chirurgien avant de discuter avec famille.
Si l'équipe chirurgicale n'est pas d'accord , il ne faut pas évoquer cette possibilité avec la famille .

Enfin en cas de modification nette de l'état d'un patient , il parait fondamental d'en informer la famille très rapidement et de noter sur l'observation les démarches qui ont été faites .Je trouve que cette gestion unilatérale dont tu nous parle n'est pas conforme ni à l'étique , ni à la loi (dans les limites de mes connaissances bien sur)

Cordialement

L'histoire s'est malheureusement terminée la nuit suivante pour cette patiente ...

Sinon, pour répondre à M. Meignie, comme je le disais la communication avec cette patiente était devenue impossible. On avait même beaucoup de mal à savoir si son pied la faisait souffrir ou non car son visage était peu expressif.

Pour la prise en charge, elle n'a pas été totalement unilatérale dans le sens où, à l'entrée déjà on avait prévenu la famille que peut être il faudrait discuter d'une amputation. A ce stade de l'hospitalisation la famile était contre, tout comme le médecin du service. L'avis du chirurgien (pas d'amputation si gangrène sèche / rediscuter indication amputation si infection) n'est intervenue que le lendemain. Mais l'état s'est rapidement dégradé et la famille n'a pas été prévenue avant la sédation. Elle a été mise au courant par l'interne lorsqu'elle est arrivée le soir pour les visites. La famille n'était donc pas au courant que la situation avait ainsi évolué. Peut être auraient-ils changé d'avis. Ou peut être pas ... Peut être que l'avis initial de la famille a été comme un sous-entendu pour la suite de la prise en charge de cette patiente ...

Et pour répondre à Esig, il n'y a pas eu de réunion de tous les personnels soignants.


NB : pour l'anecdote, cette patiente avait été adressée par son médecin traitant pour escarre du 5e orteil ...

[Edité le 25/01/05 par Irish_sausage]

Merci de ton "histoire" .
Je parlais de décision "unilaterale" , avec des guillemets , quand les médecins du service ont éliminé la possiblité d'une amputation de propreté et qu'ils ont mis en route une sédation qui avait ttes les chances d'être terminale rapidement sans en discuter ou au moins en informer la famille .
Je crois en effet que chaque nouvel évènement justifie une nouvelle information (dans les limite des possibilités techniques bien sur)

Ce genre de sitution mérite d'être discutée et débattue : avec le vieillissement de la population , on est assez souvent confronté à des décisions à prendre sur des malades dont l'état se modifie rapidement .

Cordialement

[Edité le 25/01/05 par pmeignie]

Ici, la limite entre "euthanasie active" et "acharnement thérapeutique" est plus que floue...


Je suis d'accord sur le fait que la famille aurait du être, sinon consultée, du moins informée de l'évolution, mais je peut comprendre la démarche des médecins : ils en avait déjà parlé avec la famille...


Et les réunions de l'AS au PUPH, ça se fait vraiment ? Perso ca me semble une belle utopie...

Si si ça se fait!!
Parce que les AS sont bien plus proches des patients que les médecins, parfois...

esig

Oui, nous sommes d'accords. Je me suis mal exprimé mais je trouve également qu'il y a eu un manque d'informations et de consultation de la famille.





Ils en avaient déjà parlé à la famille, oui. Mais la situation ce matin là était "nouvelle" et je ne pense pas qu'ils aient pu imaginer un pied comme ça ... Donc il fallait en rediscuter je pense. La situation d'un patient de cette gravité évolue au jour le jour.





Je suis tout à fait d'accord avec Esig. Et d'ailleurs, l'infirmière qui s'occupait de cette patiente a été très frustrée du dénouement ...

Quel concensus

Une conclusion pourrait être : informer , informer , informer !
Je crois que quand on est persuadé de l'avoir bien fait , il faut en remettre une louche.Les familles et les malades ont du mal à "imprimer" dans les conditions de stress.On est souvent décu quand on demande sans orienter ce que les gens ont compris et retenu

Même si , avant , cette démarche était integrée au code de déontologie maintenant c'est plus clair : c'est la loi depuis 2002 .
Et même si c'est parfois un peu pesant , ne jamais oublier d'écrire sur le dossier médical les démarches d'information et formuler l'évaluation bénéfice/ risque des stratégies thérapeutiques .
Cordialement

bonjour,
je viens de m'inscrire car ce que j'ai lu m'interressais,
car voila ce soir je me fais du tracas pour ma mère,
j'essseye de trouver des solutions pour elle via le net et demain je relance mon appele au chirurgien vasculaire (mais il part en vacances en fin de cette semaine et ne consulte pas), ma mère a du diabètre depuis longtemps et artérite(que j'apprends depuis peu)et son diabètre a abimé ces reins,donc dyalisé a vie,
elle a eu une dyalise plus forte a un moment et avec son artérite et sa faiblesse au pieds cela a engendré des douleurs et bleu au pied ,bref sa a progresser et elle est sous lovenox (car elle a de la trombose il me semble d'apres un dopller que j'ai scanné)
donc il parrait que sa deuxième artériographie était meilleure que la première (datant de trois mois), une vascularisation c'est faite il parrait naturelemment,mais ces jambes son grele par rapport a son poids,petites veine fragile je pense a ce que j'ai entendu de mon père .
cela fait 15 jours qu'elle est a lhopital, au debut il parlais de couper le doigt, puis apres par un chirurgien d'une clinique (mais qui a son cabinet indépendant) un pontage et coupé un doigt puis apres par lhopital (qui fait ces dyalise)angioplastie et couper un doigt et la maintenant il veule laisser comme sa voir si sa revascularise et voir jusqu'ou il faut couper afin de pas couper plusieur fois,quand elle a vu le chirurgien vendredi c'etait bleu foncé son doigt de pied et dimanche je trouvais que sa avait foncé et la lundi soir c'étais noir sec mais je ne suis pas dans le mètier mais je constate via le net.
,donc apparament le chirurgien vasculaire qui s'occupe de ma mère est en relation avec le néphrologue de l'autre hopital pour qu'il regarde a chaque dyalise son pied(tous les deux jours)mais d'apres ma mère il y avait que l'infirmière qui fait son pansemant qui vois son pied(est ce que elle fait le transfert au néphrologue l'infirmière?? , peu etre ou pas?il y a t'il un problème de communiquer? j'espere pas vraiment)
mais résultats avec ce doigt noir sec cela me fait penser a une gangrène sec d'apres ce que je lis ce soir sur le net, j'apprends afin d'esseyer d'aider ma mère,
donc j'ai l'impressions que le chirurgien ne sais pas que son doigt est noir car il l'a vu que vendredi avec un doigt bleu marine,est ce que le néphrologue fait bien la surveillance? le chirurgien est t'il au courant de cettez évolution de doigt noir? fait t'il le nécessaire? antibiotique etc...)
deja la ou ma mère fait ces dyalise et pas dans le meme hopital que celui qui s'occupe de la chirurgie vasculaire,j'espere qu'il arriveront bien a colaboré mais j'ai peur qu'il y a un manque de communication entre eux, j'esseye d'avoir ce chirurgien mais il consulte pas cette semaine juste qu'il opère a la clinique surement,donc je ne l'ai pas eu au telephone( car je voulais lui dire que son doigt est noir!!),et donc je pense (d'apres un site sur le net)qu'elle a un debut de gangrene et j'espere pas)et j'espere qu'elle a des antibiotique pour ralentir si gangrène!!je vérifie demain ces symptome de gangrene se rapproche par rapport a ce que je lis sur le net et j'espere me gourer j'ai peur!!, j'espere que je me trompe vraiment, j'ai peur mais ce n'est pas mon métier, je m'inscrit ici car cette discution parle de ce milieu et j'aimerai qu' on me conseille afin d'aider ma mère,ma mère est a la maison et va a sa dyalise jeudi puis elle repart a la maison et seul son néphrologue ou par le bié d'un infirmière soin regarde l'évolution de son pied et ce soir je doute que on a regarder son pied car ma mère me dit que le néphrologue a pas vu son pied, juste l'infirmière qui fait son pansemant,chose qu'il fesait pas ou peu avant avec son pied diabétique je pense(chose que j'apprends aussi par le net)
alors j'ai vu qu'en gratant les plaies et le trucs d'oxygne pourrait arreter la gangrène avec anti biotique donc demain je vais chez mes parents et je verifie si elle a bien un antibiotique pour freiner la gangrène(si c'est bien une gangrene!!), si il y a pas c'est que on a pas COMMUNIQUER ce doigt noir sec (ce que j'ai vu lundi soir)ou alors il veule etre sur que c'est une gangrène aussi mais bon un médecin général peu deja le dianostiquer et vérifier par des prise de sang!) aujourdhui j'ai pas réussit a avoir ce chirurgien, sauf la secrétaire qui me dit de voir avec le néphrologue qui est charger de regarder le pied de ma mère.
bref j'ai peur pour elle, que doit je faire
demain je travaille, je pense pas travailler et d'aller au urgence de cette clinique ou exerce ce chirurgien au cas il est la bas!! car a son cabinet j'ai que la secrétaire par le tel

help c'est urgent!!!!!!!!!!!!! si on peu m'éclairer
je ne veut pas perdre ma mère, si je peu aider a communiquer entre eux car je pense pas que elle est bien surveiller ou alors peu etre mais son doigt est noir et le chirurgien l'a vu que bleu vendredi, car vendredi j'ai vu son doigt il étaait bleu et la c noir depuis lundi soir , help!!il faut ces antibiotique et graté le doigt ou couper(mais si on peu éviter)
il disaita mon père je ne sais plus quand mais a la dernière nouvelle qu'il prefererais attendre voir jusqu'ou sa montrerais afin de couper qu'une fois, je sais plus quoi penser.


helpp!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!