Salut, voici un patient réel (oct 2004)

Un jeune homme de 23 ans sans atcd particuliers en dehors d'une hernie inguinale opérée dans l'enfance est opérée d'une appendicite aiguë pré-suppurative par laparotomie. Il quitte le service 3 jous après, un peu claqué, avec pour ordonnace de sortie : Lovénox, un AINS et un IPP.

Une semaine après l'opération il commence à ressentir une douleur abominale diffuse et ne se sent pas très en forme. Il passe une très mauvaise nuit, se sent constipé. Le lendemain il ne mange presque rien, passe la journée cloué au lit, vomit en fin d'après midi le peu qu'il avait avalé. Il prend sa température : 40 °.

Il appelle alors SOS médecin. Le toubib trouve un abdomen souple mais ballonné, note un arrêt du transit depuis la veille, fait une BU : sang +++, protéines +++. Il l'envoie aux urgences, où il est dirigé vers le secteur médical. On est mercredi et il est maintenant 21 h.

Là-bas l'examen clinique note en outre un sub-ictère conjonctival. La paplation abdominale est diffusément douloureuse, mais plus particulièrement en HCD.
L'AEG est évidente mais le patient n'est pas mourant.
Le pouls est à 120, TA 130/80.
La fièvre est confirmée à 40 °.
Voici le reste de l'examen clinique : pas de masse abdominale, pas de signes urinaires, examen cardio-respiratoire normal, ex neuro normal, pas de signes ORL, pas d'ADP, ex dermato normal. Pas de signes de choc.

A ce stade, quelles sont vos hypothèses dignostiques, et que faites-vous (justifiez) ?

(si vous êtes lyonnais et que vous avez vu ce patient, merci de ne pas répondre, ce serait de la triche )

[Edité le 13/02/05 par Nicolas de Lyon]

je pense plutot a une a un abcés du carreffour iléo-ceocale (sensibilité au niveu de la fosse iliaque)avec un choc septique secondaire ( pouls accéléré, fiévre, AEG).
donc il faut confirmer par echo ou TDM.
et comme ttt on va proposer une antibiothérapie parenterale et un drainage de l'abcés.

Pardonne-moi la douleur était localisée à l'HCD et non comme j'avais écrit à la FID. C'est le 1e cas que je pose, j'ai un peu de mal... Mais promis, je ne fais plus de modification dans l'énoncé

Ceci dit t'avances un peu vite, un patient qui fait un choc septique n'a pas une tension à 13/8, par définition. Il n'y a en outre aucun signe clinique de choc dans cet énoncé. En passant,un état de choc nécesite d'ailleurs un traitement spécifique.

Pour le moment, il manque au moins la biologie (laquelle et pourquoi : ce ne sont pas les hypothèses diagnostiques qui manquent) et un petit quelque chose à l'examen clinique.

le toucher rectal???
la bio?? iono uree creat CRP bilan hepatique et pancreatique une numeration plaquette , la bu ? nitrites et leuco ??? ECBU et hemoc
un scanner abdo precede ou non de echo selon la rapidite
hyp?sepsis sur : abces sous hepatique, peritonite sur lachage de suture, abces ileocaecal.
je l'aurais par ailleurs soumis a l'avis du chir de garde perso

il n'y a apparement pas de signe de choc, je penserai plus à ce stade à une péritonite post chir suite à un lachage de sutures par ex, surtout que la péritonite post chir ne garde pas ces signes sémiologiques, en plus y a le sd fébrile, l'arret des matières (les gaz ?)
un hémopéritoine, vu la douleur, la décoloration des conjonctives,le pouls accéléré, la fièvre peut etre expliquée par la surinfection
une abcédation iléo caecale ne peut etre exclue
une autre pathologie chirurgicale décompensée suite à l'intervention ( cholecystite, pancréatite, abcès sous phrénique, sou hépat)
un toucher rectal est capital
comme bilan en urgence: ASP debout ECHO abdo pelvienne permettront de rechercher un épanchement, un abcès, une atteinte rénale, des calcifications éventuelles, des niveaux hydro aériques, un pneumopéritoine.
NFS VS IONO BILAN HEPATIQUE PANCREATIQUE et RENAL, HEMOCULTURE afin de rechercher une anémie, hyperleucocytose, thrombopénie
TP TCA ECBU
TDM, si les examens radio demandés ne sont pas concluents ou si il y a indication chirurgicale, RX poumon
si l'echo n'est pas disponible une ponction lavage péritonéale ( ça se fait tjrs?)
une laparotomie exploratrice sera préconisée en dernier lieu
je ne sais pas ce qui se fait chez vous, mais chez nous on donne une antibiothérapie post op.
pour l'instant je donnerai quand meme un antipyrétique

d'autant plus qu'il est sous lovenox

Bien, ça avance...

Puisque vous le demandez : en post op, le patient avait eu de l'Augmentin IV. Les gaz sont présents.

Voici donc, de mémoire, les résultats du bilan fait aux urgences :

CRP : 160

NFS : hémoglobine à 89 g/l
20 000 leucos dont 85 % de PNN
plaquettes normales

iono : normal

créat : 125. Le patient transpire beaucoup, il a vomi, n'a presque rien bu de la journée
bilan hépatique : transam à 4 fois la normale
gGt, PAL et BT significativement augmetées (je n'ai plus les chiffres exacts en tête)

enzymes pancréatiques : normales

coag : RAS

BU : sang +++, protéines +++
pas de nitrites, pas de leuco
couleur très foncée, orange-rouge, trouble

ECBU et hémocs : prélevées, mais les résultats ne sont pas pour tout de suite, bien sûr.

RP : normale
ASP : rien d'autre qu'un côlon plein de gaz

L'interne passe avec les résultats en main.

Le patient lui dit alors que depuis que les douleurs ont commencé, hier soir, il a froid et a eu des frissons. Mais il avait oublié de le signaler à l'externe, vous ne l'apprenez que maintenant.

Le chir de garde passe. Il a vu les résultats, il repalpe l'HCD en appuyant bien. ça fait mal, très mal, et ça projette une douleur dans l'épaule droite et le dos.

Le TR aurait dû être fait, c'est exact. Il ne l'a pourtant pas été, au grand soulagement du patient qui l'avait déjà subi la demaine dernière pour l'appendoc...

Vous appelez le radiologue pour avoir un scan, ou au moins une écho. Il vous envoie bouler, car le ventre est souple donc pour lui c'est pas une péritonite, alors ça attendra bien jusque demain matin.

Il est minuit.

Le médecin de garde et le chir sont un peu perplexes. Le premier évoque une cholécystite, le deuxième une hépatite médicamenteuse. Il est décidé de muter le patient dans le service de chir viscérale, et de faire une écho demain.



Questions :

- quelle prescription faites-vous pour les infimières de nuit ?

- l'un des deux avis émis ci-dessus est très probablement faux : lequel et pourquoi ?

- que diable vient donc faire cette protéinurie ici ?

[Edité le 14/02/05 par Nicolas de Lyon]

haptoglobine ? reticulocyte?LDH? coombs?
contexte d'aspect infectieux mais pk la BU?
anemie + ictere + fievre+ urine orange rouge <<< anemie hemolytique intravascu?
prise de peni type Beta lactamine? anemie hemolytique immunoallergique??
De toute pas de mise sous augmentin !a t il deja eu de l'augmentin auparavant ou autre beta lacta ?
controle HB ds la nuit.


[Edité le 14/02/05 par aquarelle]

[Edité le 14/02/05 par aquarelle]

Comme je disais il a eu de l'Augmentin en péri-opératoire pour son appendicite.

Pas plus d'inspiration pour les trois petites questions que je pose ?

Tiens j'en rajoute une : aladdin et boop évoquent un hémopéritoine. Quelque ne cadre pas dans cette hypothèse... Quoi ?

oui ok l hemoperitoine semble pas approprié: asp normal! hemodynamique conservée.
il doit ou a du décharger: froid, frissons, sueurs... meme si les hemocs disent pas plus?!
hum...
des 2 avis je pencherais plutot pour la cholecystite etant donne le contexte infectieux.

hou hou... Pas d'accord !!

Ce n'est pas la normalité de l'ASP (que pensais-tu trouver de si particulier sur un ASP d'hémopéritoine, d'ailleurs?), ni celle de l'hémodynamique qui me gêne pour l'hémopéritoine, mais quelque chose de beaucoup plus simple... un élément du contexte.

Par ailleurs je ne suis pas trop d'accord avec toi pour la cholécystite... Une hépatite aussi donne un Sd infectieux, mais il y a des éléments de l'énoncé qui ne cadrent pas bien avec un cholécystite.


Et tiens, encore une question, puisqu'on parle d'hémopéritoine.
Après l'appendoc, le patient a été mis sous Lovénox 0,4 mg et bas de contention. Lever à J1. Il est sorti avec Lovénox 0,4 mg 1 inj SC/j pendant 8 jours.

Qu'en pensez-vous ?

[Edité le 16/02/05 par Nicolas de Lyon]

"Comme je disais il a eu de l'Augmentin en péri-opératoire pour son appendicite"
je sais j'ai bien vu mais demande s'il avait deja eu avant tt ca des ATB type peni pour voir si allergie possible....
""Vous appelez le radiologue pour avoir un scan, ou au moins une écho. Il vous envoie bouler, car le ventre est souple donc pour lui c'est pas une péritonite, alors ça attendra bien jusque demain matin."""
et le chir dit rien??
je pige pas trop on a un doute sur un pb chir et pas moyen d'avoir une echo??? ni un scann??
c'est l'amazonie ton coiN???
bon vu que t pas ok pour une cholecystite c'est que l'hepatite est pas loin...???
le lovenox a la sortie pdt 8 j pour un H de 23 ans qui a priori remarche je vois pas l'interet....ou alors on se met sous lovenox a chaque grippe ( et c'est l'epidemie !)....ou alors il se passe autre chose...
au fait merci d'arreter les AINS pour le rein...
y a t'il moyen d'avancer dans le diagnostic?
si c'est une hepatite medicamenteuse pourquoi un tel bilan renal?
et l'idee d'une anemie hemolytique ?? parce que je ne vois pas pk il a HB à 89g (j'imagine que c'est plutot 8,9??) parce que a son age pour une chir appendoc c'est vraiment peu


[Edité le 16/02/05 par aquarelle]

bon ca va je me suis trompée sur toute la ligne!!
apparemment ca serait une hepatite medicamenteuse (fievre hypereosinophilie dlr de l'hcd asthenie vom....)
vu la creat on arrete aussi les hbpm, sinon oui ca se fait sur une chir dig d'etre prudrent cote risque thrombo emb, ms com le dit aquarelle il a 23 ans marche et pas d atcd connus( a part la hi)
tant qu'a faire, ds le doute on evite le paracetamol!!

J'avais mal compris, dsl. Il a déjà eu de l'Augmentin pour une angine, il n'est pas allergique.


Hé hé... J'y peux rien, ça s'est réellement passé comme ça. L'histoire ne se déroule pas dans un CHU, mais en clinique... Y a-t-il une relation de cause à effet ? Aucune idée !


Pourquoi pas ?


Pareil, c'est la vraie vie. Je suis d'accord avec vous deux. Je trouve la prescription parfaitement aberrante, en fait il me semble qu'il n'avait pas besoin d'héparine du tout, et au pire la bonne poso aurait dû être de 0,2 mg/j...


OK


écho abdo programmée pour demain matin. Pour le moment, pour les prescriptions, il faut se débrouiller avec ce qu'on a.


Ah bah justement je pose la question !


8,9 g/dl = 89 g/l, c'est kif kif
Je suis bien d'accord qu'on peut évoquer une anémie hémolytique (au passage l'anémie était normocytaire normochrome, avec des chiffres tirant quand même vers le bas), mais c'est pareil, on n'a pas les résultats nécessaires pour l'affirmer...

[Edité le 16/02/05 par Nicolas de Lyon]

bon je suis pas (encore) etudiante, alors eclairez moi svp: est ce possible qu'il y ait un syndrome néphrotique du aux ains?

Les AINS peuvent donner des syndromes néphrotiques, oui. Par contre un tableau aussi bruyant, je doute un peu...
D'ailleurs, je ne fais pas mention d'oedèmes dans l'énoncé (tu me diras : ils ne sont pas obligatoires pour définir un Sd néphrotique. Mais quand même...).

Pour dissiper le doute : la protidémie du patient est normale, même un peu haute.

En fait la protéinémie et l'élévation de la créat s'expliquent ici d'une manière très prosaïque. Vous avez une idée ?

[Edité le 16/02/05 par Nicolas de Lyon]

Hypothèse un peu foireuse dans laquelle je ne m'avancerai pas plus que ça (au risque que tu te moques de moi), mais...serait-il possible que par l'insuffisance hépatocellulaire due à l'hépatite médicamenteuse, l'un des mldocs administrés soit insuffisamment métabolisé et s'accumule en créant par ce biais une insuffisance rénale?...non?

2ème hypothèse foireuse:
Un SHU? mais sur quoi??? d'où viendrait l'infection déclenchante?
non, non c'est trop foireux...mais on sait jamais.

Ouh la la... Mais c'est bien plus simple que ça, pas la peine d'aller chercher midi à 14 heures !

Suffit de lire l'énoncé et ce que j'écris entre parenthèses à côté de la valeur de la créat, la réponse s'y trouve

Laissez tomber pour la protéinurie, on verra ça plus tard. Si ça peut vous aider, il n'y a pas de lien entre la cause de la protéinuie et l'élévation de la créat dans ce cas.

Pour le SHU c'est faux, au fait, parce que le SHU est une MAT, or une MAT c'est :
- une thrompénie de consommation (or je précisais : plaquettes normales)
- une anémie hémolyitique mécanique
- une souffrance aiguë d'organe

De plus il y a habituellement une HTA dans le SHU, qu'on ne retrouve pas ici.

Enfin dans une MAT l'organe le plus touché est généralement le rein : l'insuffisance rénale serait plus sévère que ça, il me semble (ceci dit j'avoue ne jamais avoir vu de MAT en vrai).


Pensez-vous vraiment que cette IRA soit organique ?

(pour ceux qui voudraient me taquiner avec le Cockroft : le patient fait 84 kg pour 187 cm)

Salut ,

Je vois juste en passant cette histoire .

Jeune homme de 23 ans appendicectomisé qui fait au 7ème jour post opératoire un syndrome douloureux et fébrile de l'abdomen avec decharge bactérienne .
Le tableau associe douleurs diffuses prédominant en HCD , vomissements , arret du transit et sensibilité diffuse.
La biologie : crp élevée et hyperleucocytose , deshydatation et cytolyse .

A mon sens , aucune discussion n'est possible jusqu'à ce qu'on ait éliminé un péritonite post opératoire (localisée ou géneralisée ) .Et ceci me parait très urgent (le pronostic vital dépend du delai de prise en charge , et on meurt encore en 2005 de péritonite post op !!!!!!!!!!!!!!!!

Alors , pas de tr c'est une connerie (excusez l'expression) même si ça fait plaisir au malade .Il faut absolument rechercher une collection du douglas !!

L'examen de réference pour explorer un abdomen ballonné post op n'est certainement pas l'échographiue , mais le scanner injecté .
Enfin cet abruti de radiologue qui pose l'indication de l'examen , je serai aller le chercher en lui bottant le derrière et si il continue à refuser de venir , je transfère le malade pour son scanner en urgence ailleurs en prévenant le directeur de la clinique du surcoût que ça va avoir : je crois que le radiologue serait alors venu manumilitari !!

Une fois cet examen fait ,qu'on discute une hépatite médicamenteuse , ou autre pathologie médicale , ok , mais ça me parait un peu étonnant qu'on évoque paisiblement un tel diagnostic en post op précoce .(on peut voir des cytolyses dans les sepsis graves............. )

Je dois dire que si aucune imagerie n'est disponible , je n'hésiterai absolument pas à faire une exploration chirirgicale (laparo ou coelio) dans de telles circonstance (sous réserve bien sur que j'ai fait moi même l'examen clinique ) .
Et je crois qu'il n'y aurait aucun reproche si cet exploration est négative .
Par contre si le malade fait une defaillance multiviscérale sur son spesis à cause du délai de prise en charge , et qu'on explique que l'hypothèse envisagée était une hépatite , et qu'on a attendu tranquillement le lendemain pour faire de l'imagerie , c'est le tir à boulets rouges garanti avec des conséquence médicolégales assurées .

Je crois vraiment qu'il faut absolument garder aux "suspicions" de péritonites post op tout leur caractère d'urgence et de gravité , avec eventuellement mise en jeu du pronostic vital .

Ceci dit , j'attends avec interêt la suite de cette histoire palpitante (je suis inquiet : ça a commencé il y a 6 jours......le 11/02 , commentva le malade maintenant? )

Cordialement