Cas D2

Allez un petit cas gentil spécial D2 que nous avons fait en cours :

Mr B., âgé de 79 ans, est adressé au service des urgences pour un épisode d’engourdissement transitoire et
douloureux de la main gauche, ayant duré environ 1 heure, actuellement résolutif.
Parmi ses antécédents, on retiendra une maladie de Hodgkin à localisation axillaire gauche traitée par
chimiothérapie et radiothérapie il y a 15 ans, une hypertension artérielle mal équilibrée depuis 30 ans, un
diabète de type II équilibré par régime seul, un adénome prostatique et une arthrose. Son traitement actuel
comprend, du COVERSYL®, du XATRAL® et du DI-ANTALVIC® à la demande.
A l’examen, vous constater un patient en parfait état général. Sa PA est à 175/92 mmHg, sa fréquence
cardiaque à 71/min, il est apyrétique. La totalité de son examen clinique est strictement normal. En
l’interrogeant, il vous décrit cet épisode de douleur apparue très brutalement, s’accompagnant rapidement d’un
engourdissement, de fourmillement, d’une faiblesse puis d’une « paralysie » musculaire, jusqu’à la moitié de
l’avant-bras gauche . Alors qu’il a tenté de « frictionner » sa main, il a constaté que celle -ci était alors froide,
glacée et blanche. 45 à 60 minutes après, avant l’arrivée des pompiers, tout est rentré dans l’ordre avec de
violentes douleurs au décours.

Question N°1 : Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Argumentez.

Question N°2 : Quels sont les 2 principaux mécanismes possibles ? Décrivez les principales étiologies
pour chacun de ces mécanismes.

Question N°3 : Le patient présente un nouvel épisode semblable alors qu’il est aux urgences. Vous
constatez un membre inférieur droit glacé, blanc jusqu’au genou avec abolition du pouls poplité
homolatéral, sans aucun souffle audible. Par ailleurs, vous remarquez un pouls rapide et très irrégulier,
bien toléré par le patient. Quel mécanisme vous paraît désormais le plus vraisemblable ?

Question N°4 : Les signes persistent. Décrivez les grandes lignes de votre prise en charge.

Question N°5 : Avant le deuxième épisode, vous aviez évoqué avec votre chef de clinique l’autre
mécanisme. Quels étaient les éléments en faveur présents chez ce patient ?

Et ben il vous plait pas ce petit cas ?

si si il est pas mal
interessant mais trop dur pour moi

Disons qu'il faut avoir bossé l'item qui correspond...

dsl ai pas fait ces items...

aller, je dirais une artérite avec des embols pour le fun !

et pour la 3) une ACFA donnant un embol cérébral provoquant un AIT !

voila

[Edité le 05/11/06 par Tama]

Ouais euh... chimie iono gaz du sang?
Bon, ben y a que ce qui font rien qui font pas d'erreurs...

1) occlusion artère humérale patient avec patient qui a qq FDRCV et surtout la clinique membre froid (... et glacé en même temps) et blanc.

2) Thrombose: athérome, arterite?, je sais pas trop si c'est possible.
Embolie: graisseuse, septique, fibrinocruorique...

3)Embol (sur AC/FA) artériel (sur réouverture du foramen ovale du à une forte différence de pression entre les deux ventricules)

4)Hospitalisation en USIC
moniteur (pa, sat, puls, scope)
Une bonne voie veineuse (bras droit , glucose ou salé? (HTA vs diabète)
A jeun

bilan CV (un patient monovasculaire ...etc ):
ECG (diagnostic arythmie)
EchocardiaqueTT (confirmation FO perméable)
Echotronc superoaortique (recherche athérome, sténose)
echo veineuse membre inf (recherche phlebite)


perméabilisation de l'artère fémorale profonde:
Ttt chir, embolarteriectomie ou pontage si plateau technique le permet (dans quel délai? je sais pas);
faut-il une écho artériel membre inf (ça mange aps de pain, est-ce contributif?), un angio-scan ou une arteriographie...

Sinon thrombolyse (Rpa genre acteplase)

Ttt méd:
anticoagulation: héparine non fractionnée (antagonisable si on doit opérer ou si thrombolyse) en IVSAP, bolus de -je sais pas combien- UI puis ??UI/kg/h

Ttt de l'arythmie
Je ne sais pas.

5)Arterite, homme, age, 50 PA, diabète
Antécédents d'irradiation locorégionale
absence de souffles, signes d'appels cardiaques

Ben il y a de l'idée !!

Tu est sure ??

Oui mais tu peux mieux formuler le diagnostic

Oui, tu peux classer les étiologies emboliques selon l'origine (cardiaque, peripherique)

En effet probable embol sur ACFA, quels sont les arguments ?



Ouais très bien mais je pense qu'on va plutôt hospitaliser en milieu de chir vascu


Là par contre on est face à une urgence ischémique : on revascularise en urgence et après on pourra faire une enquête étiologique et le bilan CV


Très bien mais là encore on perd pas de temps avec des examens, une arterio sera réalisée en perop... Pour les doses d'Héparine mon cours dit : bolus 5000 UI puis 500 UI/kg/j. Il manque juste une chose
Oui, je suppose qu'en gras ça veux dire l'HTA
En prime si vous êtes très forts, possibilité d'artérite post radique suite à radiothérapie axillaire...

Ischémie aiguë de membre par embolie distale sur terrain athéromateux.

Je lui débouche son artère par angioplastie primaire transcutanée + pose d'un stent si la fibrinolyse ne marche pas, et donc ds le ttt de sortie c'est Aspirine 75mg à 1g jour + Plavix si on a posé un stent (75mg x 1 par jour pendant 1 mois)
et anticoagulants héparine/ relais AVK avec surv INR / TCA régulièrement et plaquettes ++ (attention à la thrombopénie induite par l'héparine en dbt de ttt)

Nan ?

[Edité le 05/11/06 par Aseto]

Voila ce qu'il manquait : le Tt anticoagulant après cette ischémie embolique sur probable ACFA !
Pour la technique chir, ils ont plus insisté sur le fait qu'il faut une chir de désobstruction que sur la technique en elle même (Fogarty, etc...)donc je pense qu'il y a plusieurs réponses acceptables ...
Et pour le Dg, n'oublie pas de préciser de quel mb il s'agit !

pour le petit 4) je rajouterai :
- equilibre de la pression arterielle qui peut etre la cause de l arythmie
- une glycemie sanguine avec equilibre du diabete si desequilibré


sinon a propos de la physiopathologie : un embol suite a une ACFA est expedié dans l artere humerale mais cette obstruction , favorisé par une arterite radique , est spontanément regressive ??

Petite remarque en passant (je n'ai pas lui le cas en détail) pour Aseto: pourquoi tu veux lui mettre un stent? OK pour l'angiographie avec embolectomie mais il n'a pas d'artère pathologique, donc ttt étio (anticoagulants + antiarythmiques + ralentisseur cardiaques type B-) et c'est tout ... tu es d'accord?

Heu... bah oui en fait

La vérité c'est que je venais de terminer la cardio et à chaque fois dans mes dossiers je mettais "angioplastie transluminale percutanée +/- pose d'un stent" (au cas où disons qu'en D2 un peu larguée sur les histoires de "quand je mets un stent et quand j'en mets pas", alors je place souvent un petit "+/- stent" )

Mais sur le coup là c'est inutile en effet
(bah y'a encore du boulot )