Bonjour à tous,

Suite à une demande de Tama sur le forum local et "pour le fun", voici l'un des 3 cas cliniques que nous avons eu à traiter au cours de notre exam de cardio (et oui, on a déjà passé la cardio... )

(bon attention c'est pas un cas vraiment typique ecn hein c'est nancéen... )


Mr A E, âgé de 62 ans, hypertendu, fumeur, diabétique de type 2, présente un déséquilibre tensionnel depuis 6 mois, avec des chiffres de PA de 190/100 mmHg en conditions de consultation.

Il est atteint d'une cardiopathie hypertrophique d'origine hypertensive.

Il reçoit de la Tenormine (Atenolol) (1cp à 100 mg par jour), associée à Amlor (Amlodipine) 5mg (1cp/jr) et du Mediatensyl (Urapidil) 60 mg (3 gél/jr) et du Glucophage (Metformine) 1 cp/jr.

Le patient se plaint occasionnellement de céphalées. Il présente depuis peu une dyspnée stade II.

En dehors de chiffres de PA constamment élevés (sup à 160/100 mm Hg), l'examen clinique CV ne retrouve aucune autre ano.
Le tracé ECG témoigne d'une bradyc sinusale sous BB- à 50/min, ac un aspect de surcharge VG.
Il existe une altération de la fonction rénale à 160mmol/l de créat (14mg). La kaliémie est à 4mmol/l.
Le bilan lipidique témoigne d'un cholest total à 2g/l, d'un HDL à 0,40g/l, de TG à 2,15g/l et un LDL à 1,17g/l.
Le patient est adressé pr déséquilibre tensionnel.


1. quelles infos et investig supplémentaires st nécessaires pr évaluer le niveau de risque CV de ce patient ?

2. Comment évaluer le degré d'HVG ?

3. Quelles mesures hygiéno-diét recommander ? Justifier.

4. Quel protocole thérap pharmaco proposer pr assurer le controle tensionnel et traiter l'exces de risque CV ?

5. Ds un 2° tps, envisagez l'attitude à adopter en cas de résistce confirmée ap modil du ttt
- pr authentifier la résistance
- pr en identifier la cause.

merci aseto pour le petit cas, j'y réfléchirais une fois que ma fatigue post-garde sera dissipée

en tout cas, space votre cas

wahou, ça m'a l'air super chaud (ou alors je suis super mauvais)

bon je vais tenter qq trucs malgré tout mais faut pas se moquer hein :

1 : la glycémie et Hb glyquée, pour savoir si le diabète est bien équilibré
chercher FDR mineurs : les antécédents (perso et familiaux), obésité, stress, séedentarité etc...
2 : écho coeur+++ (ETT +/- ETO selon morphotype) (accessoirement sur la Rx thorax ou sur l'ECG : sokolov >35mm)
3 : régime sans sel pour l'HTA, sinon limiter l'apport de graisse animale(hyper TG) manger des aliments riches en fibres (et tout le blabla des dieteticiens MDR), et arreter de fumer
4 : modifier le traitement anti-hypertenseur (mais après je sais pas du tout comment)

5 resistance : ben si la tension reste haute malgré une trithérapie hypertensive et des mesures hygieno dietetiques
pour l'étio :
chercher un manque d'observance du traitement
écho-doppler rénal (pour stenose a. rénale)
Tb endoc : TSH (hyperthyroidie), synacthène etc...
une apnée du sommeil

bon il me manque pas mal de chose mais bon j'ai fais ce que j'ai pus

à quand les réponses?

PS : merci anais, ça met un coup de pied au c***, demain je me remets à la cardio lol :p
PS 2 : tu t'en es sorti lors de l'exam?

[Edité le 12/11/06 par Darkristouf]

Ouep ce que j'ai mis ressemble à peu près à tes réponses

C'est vrai que ce cas était un peu "tordu" et c'est surtout avec les ttt que j'ai eu du mal.

Alors comme j'avais du temps j'ai recopié ma copie sur le truc là dc je pourrai vous donner ce que j'ai mis
(quoique... je sais pas si c'est une bonne idée ça..... vs allez ts pouvoir m'ouvrir les yeux sur les conneries que j'ai mis là dedans )

un an sans cardio, soyez pas effrayés si je dis des conneries


1. quelles infos et investig supplémentaires st nécessaires pr évaluer le niveau de risque CV de ce patient ?
===> voir si le diabete est equilibré (déjà que la PA ne l'est pas...), peser le patient (obésité ?), sédentarité ? , alcool ? , atcd familiaux.

2. Comment évaluer le degré d'HVG ?
===> en + de l'ECG, faire une écho coeur.

3. Quelles mesures hygiéno-diét recommander ? Justifier.
===> repas équilibrés, arret du tabac et alcool, évitez réglisse, apéritif sans alcool.

4. Quel protocole thérap pharmaco proposer pr assurer le controle tensionnel et traiter l'exces de risque CV ?
===> IEC ?
si je chipote je donnerais une statine car je crois que ça augmente légèrement le bon cholestérol or, le patient est à 0,4g/L de LDL = +1 facteur de risque CV , oui je chipote non ?

5. Ds un 2° tps, envisagez l'attitude à adopter en cas de résistce confirmée ap modil du ttt
- pr authentifier la résistance
- pr en identifier la cause.
===> ai pas compris la question

Bon allez voici ce que j'ai mis moi :

1. -> évaluer plus amplement son tabagisme : cbien de PA ? depuis cbien de temps ?
- rech ATCD personnels et familiaux de mal. CV
- rech une obésité et une sédentarité, FdR mineurs.


2. -> Echodoppler cardique transthoracique (ou trans oeso si le patient est anéchogène) :
mesure épaisseur et diam VG, détermination VTS et VTD, mesure VES et FEVG (-> retentissement).

3. - arrêt du tabac +++ (nicopatch si besoin (dépendance ++), soutient psycho...)
- CS diététicienne :
- régime sans sel
- hausse conso fruits et légumes, poissons
- baisse conso graisses
- baisse conso alcool
- éviter les sucreries (diabète ++)
- pratique régulière d'une activ sportive adaptée
- hygiène de vie ++ : attention au stress

-> le tout ds un contexte d'éducation du patient qui est acteur de la PeC de sa maladie.

4.
- Statines
- Lovenox + supplémentation potassique si besoin
- arret des BB- à cause de la bradyc
- Vérapamil ou Diltiazem
- je ne mets pas d'IEC
- ARA2
- nicopatch si besoin
- continuer le glucophage.

5.
a. confirmer la persistance de l'HTA ET s'assurer de la bonne observance thérap du patient ++++ (interrog + données bio si besoin)

b. recherche HTA secondaire :
- endocrinienne : hypertrophie surrénales, Sd Conn, Sd Cushing, phéochromocytome...
-> dosages hormones surré et hypoph, imagerie (scan irm si pas CI)

- rénale : HTA rénovasc : scan artériographie art rénales + dosage rénine ds les 2 art rénales.

- HTA 2ndr à la prise de toxiques (glycyrrhizine (pastis sans alcool), drogues, alcool, réglisse,...)

compléter le bilan card : ecg, ett, dosage enzymes card.



Vala... bon ben je sais pas ce que ça vaut....

Verdict en février...
soyez pas trop cassants si c pas ça

50 à 60 bpm sous beta bloquant surtout sans ASI c'est normal non ? (c'est même la fenêtre dans laquelle on essaie de se trouver pour qu'il y ait un beta blocage : <60 au repos et <110 à l'effort). Mais de toute façon il a une insuffisance cardiaque (CMH) et un diabète donc les BB sont contrindiqués je crois, en plus il a une dyspnée et il est fumeur si c'est une BPCO vaut mieux éviter les BB...

C'est pas normal qu'il ait pas de diurétiques aussi, même si sa fonction rénale est pas top ça les contrindique pas au contraire faudra peut être monter les doses et dans ce cas là on prendra des diurétiques de l'anse. Les IEC ça serait bien aussi vu qu'il a une CMH et un diabète mais comme il a un problème rénal je sais pas si on peut les mettre, peut être à faibles doses ou alors des ARA2.

En tout cas on ne peut pas pour l'instant parler d'hypertension résistante au traitement comme il avait pas de diurétique.

Il a pas un un LDL Chol très élevé mais c'est encore trop élevé comme il est diabétique avec une atteinte rénale et pas mal d'autres facteurs de risque faut arriver à 1g/L, donc c'est possible de mettre des statines aussi en expliquant les RHD au patient.

Et j'ai pas compris pourquoi tu mettais une supplémentation potassique ? Sinon pour les autres questions j'aurai mis pareil que toi sauf que tout seul devant ma copie j'en aurai oublié la moitié.

Je crois avoir lu dans un item qu'avec le Lasilix on devait surveiller le pot et si besoin mettre en route une supplémentation potassique, non ? j'ai rêvé ?

Je le trouve pas évident ce cas

Pour la prise en charge des fdR je rajouterais de l'aspirine (100mg/j) et arrêt des biguanides (fonction rénale altérée les contre indiquants), donc insuline

Pour les betabloquants, la CMH n'est pas une CI me semble-t-il et ce patient n'a pas forcément une bpco.
Diurétiques : thiazidique si fonction rénale correcte, de l'anse sinon (les thiazidiques sont inefficaces en cas d'IR) et supplémentation potassique pour ceux de l'anse.

Il prend quoi pour ces céphalés le gars (se bourrerait pas d'ains ?)

Mais chuis pas sur pour tout ça...

[Edité le 14/11/06 par TigerWoods]

J'ai pas vu où tu avais prescrit du Lasilix c'est pour ça ^^

C'est normal y'a écrit lovenox
Mais sinon c'est clair qu'un cas de thérapeutique comme ça en D2 c'est chaud...
Et sinon en effet son traitement n'était pas optimal on peut proposer ARA2 ou IEC, diurétique thiazidique si la fonction rénale le permet sinon de l'anse si bithérapie inefficace un inhibiteur calcique en plus.

Ben il nous fait une hypertension "blouse blanche", on le rassure et retour à la maison !!!

AAAAAAAAHHHHHHHRRRGHHHHHFFFFFHHHHAAAAAA !!
Mais quelle conne !! l'imbécile !! l'abrutie.. !!
Là c'est le moment où je me demande si j'ai pas fait la même inversion idiote dans ma copie
Fais chier.

Sinon ouais c'était bien du Lasilix que je mettais.. et ds la copie si j'ai fait la mm connerie ça donne :
"mise en route d'un diurétique : par exemple Loxenox (r) avec supplémentation potassique si besoin".

Bah y'en a un qui va bien se marrer


Bon en tout cas c'est clair qu'en novembre de D2 c'était môche. mais c'est Nancy