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P'tit cas de gynéco

Aller en bas • 8 réponses
peeping_laura
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 683
Enregistré : 20/01/2005
Posté le 12/12/2006 à 20:03 notnew
Vous recevez aux urg gynéco une patiente de 34 ans, enceinte de 17 SA + 4 jours d'une grossesse gémellaire, consultant pour métrorragies provoquées.

L'interrogatoire retrouve 2 épisodes de métrorragies post coïtales de très faible abondance (traces) sans douleur associées. La patiente se plaint également de prurit vulvaire avec brulures vulvovaginales. Aucun ssigne fonctionnel urinaire n'est retrouvé.
La grossesse en cours est suivie par son médecin traitant (les bilans prénataux ont été réalisés mais la patiente n'a pas apporté les résultats. L'écho de datation montre une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique (compte rendu vu).
Dans les ATCD de la patiente on retrouve G4P3 avec 3 GEN-ANAT6. La patiente ne bénéficie d'aucun suivi gynéco, un FCV ne lui a jamais été réalisé. Elle ne présente aucun ATCD médicaux, chir et familiaux notables. Elle ne suit aucun trt.

A l'examen on note : T=12/6, FC=72 bpm et T°= 37°2.
La palpation abdo retrouve un ASDI. Au spéculum on note des leucorrhées jaune-vert, un ectropion. Le col présente un aspect oedématié +/- inflammatoire. Le col présente un saignement au contact.
Le TV n'est pas réalisé.

1) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

2) Quel bilan paraclinique réalisez vous ? Dans quel but ?

L'écho réalisée met en évidence une grossesse gémellaire, avec une bonne vitalité foetale. On ne retrouve pas d'insertion basse du placenta, ni d'image évoquant un hématome rétroplacentaire.

3) Quelle est votre prise en charge ?

A vous de jouer smilies
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Triste époque que celle où il est plus difficile de briser un préjugé qu'un atome.
La théorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique, c'est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi. Ici, nous avons réuni théorie et pratique : Rien ne fonctionne... et personne ne sait pourquoi !


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Tama
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 6130
Enregistré : 06/08/2002
Posté le 12/12/2006 à 20:36 notnew
1) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

K du col +++
polype accouché par le col
ectropion qui saignote...
plaie vaginale mais comme le col saigne en fait, on s'en fiche smilies

2) Quel bilan paraclinique réalisez vous ? Dans quel but ?

FCV +++ car jamais de frottis réalisé !
PV car infection vaginale en cours : chlaemydia, gono +++
+ bilan de MST, chlaemydia, gonocoques, en espérant que les sérologies du suivi de grossesse soient ok

écho pour voir si decollement placentaire, voir les vitalités foetales

BU systématique


L'écho réalisée met en évidence une grossesse gémellaire, avec une bonne vitalité foetale. On ne retrouve pas d'insertion basse du placenta, ni d'image évoquant un hématome rétroplacentaire.

3) Quelle est votre prise en charge ?


déjà palpation des seins car elle n'a pas de suivi !

ensuite si pas de contractions douloureuses, en l'absence de signe de souffrance foetal et de décollement placentaire, pas la peine de l'hospitaliser en mater...

on attend les résultats du FCV
si + comme on le pense : colposcopie
ensuite pour la conisation pour le moment, c'est impossible, elle finit sa grossesse et ensuite on la conise + ou - hystérectomie totale + annexectomie bilatérale (car déjà 3 enfants + les jumeaux, on aura pas trop de remords à tout enlever même si elle a 34 ans)

(je rentre pas dans les classif CIN et ASCUS, je m'en souviens pu trop...)

ttt de l'infection en cours : ovules +/- ATB p.o.


[Edité le 12/12/06 par Tama]
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Interne power !!!!!!
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Hébus
Désagrégé de médecine

Messages : 244
Enregistré : 15/07/2003
Posté le 13/12/2006 à 11:57 notnew
1. Meme si t'as raison sur le fond Tama, il ne faut pas oublier les causes de métrorragie du premier trimestre dans la réponse à la question 1 smilies...

Donc en plus:
- Grossesse intrautérine evolutive +++
- GEU (pour la forme, on a vu de tout en médecine, surtout si c'est une grossesse induite, ce qui n'a pas l'air d'etre le cas)
- Lyse d'un jumeau ++
- Mole hydatiforme éliminée

2 et 3. Pour le bilan: Echo avant tout. FCV, et je ne sais pas si des biopsies sont envisageables à ce stade mais il existe une réelle urgence diagnostique avec indication d'ITG si cancer.
Elle a 3 enfants et un retard de prise en charge serait très dommageable. Donc IRM pelvienne pour bilan d'extension, a discuter en staff multidisciplinaire comme d'hab smilies.

Bilan infectieux systématique: NFSp, CRP, TP/TCA, PV, BU/ECBU.
Séro VIH VHB et VHC (IST et bilan prétransfusionnel), recherche gono et CT
Groupe Rh RAI en urgence, pose de deux VVP...
Ovule type Flagyl et antibiothérapie per os (femme enceinte ET leucorrhée verdatre possiblement bactérienne ou parasitaire) en attendant les résultats des examens.

Alors, on se débrouille comment?

[Edité le 13/12/06 par Hébus]
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peeping_laura
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 683
Enregistré : 20/01/2005
Posté le 14/12/2006 à 14:28 notnew
Bien, très bien même.

Juste un petit truc : pas de FCV sur des métrorragies en pratique car le prélevement est contaminé par les hématies et donc ininterprétable. Donc colpo + biopsies c'est bcp mieux.
En revanche je ne sais pa si l'IRM est indiquée en 1° intention... Pour moi la colpo avec biopsies suffit... ??

Surtout ne jamais oublier gpe Rh et RAI chez la femme enciente même si le saignement est plus que probablement d'origine cervicale.

Et voilà, c'était ma clinique de gynéco, passée cette semaine smilies

Pour la petite histoire, je vous rassure : c'était juste un saignement de l'ectropion (l'aspect du col étant dû à la grossesse). smilies
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Hébus
Désagrégé de médecine

Messages : 244
Enregistré : 15/07/2003
Posté le 14/12/2006 à 16:18 notnew
Merci pour ce petit cas smilies...

Au passage: c'était quoi cet écoulement jaune verdatre? Une infection?
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peeping_laura
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 683
Enregistré : 20/01/2005
Posté le 14/12/2006 à 16:25 notnew
oui, un peu d'ATB et c'est passé....

J'ai juste oublié l'orientation de la patiente pour le suivi de sa grossesse avec la réalisation d'une écho mensuelle dans le cadre de sa grosesse gémellaire.

PS : j'avais (aussi) oublié de vous donner le résultat de la BU qui est négative.

[Edité le 14/12/06 par peeping_laura]
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Shew Wee
Chef de pique-nique

Messages : 172
Enregistré : 04/12/2004
Posté le 15/12/2006 à 22:45 notnew
personellement j'aurais pas évoqué en 1er lieu le K du col car elle est trop jeune ( oui oui je sais en médecine on peut tout voir...),j'aurais pas évoquer du tout la GEU car elle a eu son écho de datation donc...
sinon elle est bien au 2nd trimestre?smilies

ah oui ne pas oublier si le zizi de son partenaire gratouille ou picote puisqu'on évoque les IST( oubli= 0 à la question n'oubliez pas smilies ) et le traiter bien sur si sympto... mais en pratique on oublie tout le temps smilies

question: 1/est ce qu'on peut évoquer un HRP si tôt??
2/pourquoi le TV n'as pas été fait?le PP c pas tout de suite non?

[Edité le 15/12/06 par Shew Wee]
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peeping_laura
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 683
Enregistré : 20/01/2005
Posté le 16/12/2006 à 13:27 notnew
Oui le HRP peu être évoqué au 2° trim.
En revanche, on ne peut pas encore parlé de PP (le segment inférieur n'étant pas encore formé), on parle alors de placenta bas inséré. Mais ce peut être symptomatique dès ce terme.
Quant au K du col : ben c'est des saignements provoqués, à l'exam les écouvillons des PV ont provoqué les saignement cervicaux. Alors vaut mieux éliminer 1 K du col avant de se ruer vers la petite IST ou l'ectropion qui saignote
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Tama
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 6130
Enregistré : 06/08/2002
Posté le 16/12/2006 à 13:31 notnew
15% des K du col sont avant l'age de 35 ans, donc c'est pas si rare que ça smilies

ça dépend à quel age elle a commencé à découvrir les kikis smilies
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