Psy

Allez un gentil petit cas de psy proposé en SERAM :

Vous êtes médecin de campagne. Cela fait bien longtemps que vous n'avez pas vu le vieux Georges de la ferme au bord de la rivière. Il est vrai qu'il se fait vieux avec ses 80 ans et il ne sort plus beaucoup ni pour le bistrot quotidien avec ses camarades ni avec ses copains pour la chasse le week-end. Il a perdu son fils il y a 1 an, le pauvre il s'est suicidé en se jetant sous un train. Sa femme est morte il y a 2 mois. Depuis il paraît qu'on le voit uniquement au petit supermarché du coin quand il vient acheter sa bouteille de rouge quotidienne. Vous êtes inquiet et allez le voir chez lui. Il est assis dans sa cuisine, devant une table bien sale, lui même n'est pas très propre. Il vous reconnaît difficilement. Il parle peu, reste figé. Il finit par dire "de toute façon je suit foutu, autant que cela se termine", il rajoute "je peux plus manger ni chieer ni pisser... j'ai un fouttu cancer et il m'a bouffé l'estomac..." "de toute façon je le mérite, j'ai même pas pu sauver mon fils, il est mort à cause de moi". Puis il fixe la cheminée et surtout son deux coups qui se trouve au dessus de celle-çi...alors il vous dit "allez, fiston, laisse moi, j'ai des choses à finir..."

1) Quel est votre diagnostic ?
2) Decrivez la clinique du patient.
3)Décrivez votre évaluation chez ce patient de la situation à risque.
4) Quelle est votre prise en charge ?
Malgré le Tt medicamenteux intensif, l'état s'aggrave avec une anorexie totale et une altération grave de l'état général
5) Quel Tt proposez vous alors ? En quoi consiste t'il ?

Allez j'essaie .. soyez pas trop méchants !

1) Mélancolie délirante avec risque majeur de passage à l'acte suicidaire

2) terrain : Homme agé, retraité, vivant seul, évènement de vie douloureux récent (décès de sa femme)

Isolement social avec repli
Incurie
Tristesse de l'humeur, douleur morale
Ralentissement psycho moteur avec stupeur

Idées mélancoliques:
- Sentiment d'incurabilité
- Sentiment de culpabilité avec autodévalorisation
- Sentiment d'indignité
- Anorexie avec refus des aliments

Syndrome délirant: thème corporel, avec négation d'organe, mécanisme intuitif imaginatif, systématisé, adhésion totale et congruent à l'humeur
--> Syndrome de Cotard ?

Idées noires avec désir de mort et risque de passage à l'acte suicidaire
Comportement addictif (alcool)

3) Risque majeur de passage à l'acte suicidaire car:
Isolement social
Personne agée
Intensité de la symptomatologie depressive
ATCD familiaux de suicide

4) Urgence psy
Hospitalisation en psychiatrie si besoin hospitalisation sous contrainte
Inventaire des affaires
Surveillance du risque suicidaire
Examen clinique
Chimiothérapie: Antidépresseur type IRS (Prozac 20mg par jour pour commencer)
Thérapie Cognitivo comportementale
Thérapie de Soutien

5) Séances d'electroconvulsivothérapie ou sismothérapie
en urgence

Déclenchement artificiel d'une crise comitiale par le passage d'un courant bi temporal
sous brève anesthésie générale
et après curarisation

1) et 2) Très bien avec en effet un syndrome de Cotard
3)il manque un facteur de risque de suicide que tu as cité dans la 2)
Sinon y a t'il urgence ? dangerosité ?
4)Tu peux détailler d'autres trucs, et parle un peu de l'immédiat (ton patient il est pas encore en psy )
5)Oui, Tt pdt combien de tps et a quelle frequence ? Necessite t'il certaines conditions ?

PS : la psy a pas l'air de brancher grand monde...

[Edité le 03/01/07 par Pippin]

L'addiction à l'alcool ?
Oui il y a urgence puisque la symptomatologie est intense, qu'il verbalise clairement un désir de mort et qu'en plus il a une arme !!
Sur le plan de la dangerosité je sais que le syndrome de Cotard constitue un risque de suicide altruiste mais du fait qu'il vive seul je sais pas si c'est ici le problème.


Euh
Je sèche un peu là
A part ptet la conduite de réassurance, eventuellement le sédater un peu dans l'immédiat non ?


Il me semble que c'est environ 10 - 12 séances à raison de 2-3 par semaine

Contre indications:
- AVC récent
- pathologie neurologique évolutive (genre tumeur)
- contre indication à l'AG

Précautions:
TDM cérébral
Bilan pré anesthésique


Effectivement .. dommage.

l'alcool est effectivement un fdr de risque de passage à l'acte (que ce soit suicidaire ou hétéroaggressif). Sinon, d'autres éléments de gravité d'ordre épidémiologique qui je crois n'ont pas été cités : l'âge (le suicide chez la personne âgée est souvent plus grave que chez le jeune) et l'habitat rural. Un autre facteur important de risque suicidaire : l'existence d'un scénario bien établi pour le geste et la dangerosité des moyens pur le réaliser(genre dans l'exemple : prendre le fusil une fois que le médecin sera parti, à grande dangerosité vu qu'on se rate quand même moins avec un fusil)


Avant la sismothérapie (sauf si le pronostic vital est engagé du fait de l'AEG) il faut avoir bien conduit le traitement médicamenteux (ce qui signifie notamment avoir essayé un traitement par antidépresseur tricyclique pendant une période suffisante, c'est à dire au moins 4 à 6 semaines) sans obtenir d'amélioration. (mais ce n'était pas la question, c'est juste une remarque au passage ! ) D'ailleurs en pratique, j'aurai commencé vu le tableau directement par un tricyclique plutot qu'un IRS le traitement à l'arrivée mais je pense pas que ce soit une faute sur une question d'internat...

Les études des ECT sont validées pour 12 séances à raison de 2 à 3 séances par semaines (rien n'est prouvé pour moins ni pour plus de séances d'ailleurs...)

Elles doivent être réalisées sous AG avec une curarisation et protection de la machoire dans une salle de réveil en présence d'un anesthésiste et du matériel de réanimation (ça parait évident mais la conférence de consensus n'est parue qu'en 96 je crois à ce propos !)

Une seule contre-indication absolue : l'HTIC (risque d'engagement pendant la crise)

plusieurs contre-indications relatives (je vous laisse regarder la conf de consensus : http://www.sfar.org/ectrecomm.html)


Surtout qu'à l'époque de l'internat (j'en sais rien pour l'enc), y avait quasiment un dossier par épreuve sur la psy

[Edité le 04/01/07 par gnome]

Juste pour terminer avec ce qu'on avait en plus sur la correction :
-Forte potentialité de létalité du geste (arme à feu) et l'accès à un autre moyen (la rivière.. )
- Ne pas laisser le patient seul, appel des forces de l'ordre si refus de donner l'arme, hospit en secteur fermé
Dommage qu'il y ait pas un grand monde j'en avais quelques autres...

Il y en a encore en vacances ..
Dans quelques temps tu auras surement plus de candidats