Monsieur X est âgé de 54 ans. il s'agit d'un patient porteur d'une hypercholestérolémie connue de longue date, mais non traitée.
Il fume 15 cigarettes par jour depuis l'âge de 20 ans.
Le poids est de 92 kg pour une taille de 1,75m.
Mr X se plaint d'une dyspnée brutale de survenue nocturne. le médecin traitant qui arrive en urgence fait les constatations suivantes: patient polypnéique, assis dans son lit, lèvres et ongles bleus violacés.
L'auscultation cardiaque retrouve un rythmé régulier, rapide (105 bats/min); il n'y a pas de souffle cardiaque.
L'auscultation pulmonaire retrouve des râles crépitants diffus bilatéraux.
La TA est à 150/90 mmHg.

1) Quel votre diagnostic le plus probable? Argumenter.

2)Quelle est la physiopathologie de cet accident?

3) Quelles sont les grandes lignes de la prise en charge à domicile?

A l'arrivée à l'hôpital la situation clinique est en amélioration. Le bilan bio à l'entrée (fn rénale, iono sg, tropo et CPK) ne montre pas d'anomalie notable.
L'ECG montre un rythme sinusal, fréquence à 85 bats/mn, QRS fins, écrêtage des ondes R dans les dérivations précordiales.
L'échographie retrouve une dilatation du ventricule gche et de l'oreillette gche, la FEVG est estimée à 30%, il existe une insuffisance mitrale de grade I.
Une coro est réalisée après quelques jours d'hospi; celle ci montre des lésions sévères estimées supérieures à 70 % au niveau de l'interventriculaire ant prox. et de l'artère marginale et du 2ème segt de la coronaire droite.

4) Quelle est la cause la plus vraisse,blable d ela maladie dont souffre Mr X.

5) Quelles sont les classes médicamenteuses qui font la preuve d'une réduction de la mortalité dans cette situation clinique lorsqu'elle sont prescrites au long cours?

6) En dehors des ces thérapeutiques, quelle intervention pourrait permettre d'améliorer la fonction cardiaque et le pronostic de Mr X.

7) Quels sont les examens qui permettent de sélectionner au mieux les bons candidats à telle intervention?
Expliquer pourquoi.

3 ans plus tard, mr X est réhospitalisé. Il y a une semaine, il a présenté plusieurs épisades de douleurs thoraciques rétrosternales; depuis il se plaint d'un essouflement progressif d'abord à l'effort puis également en position allongée.
Il se plaint aussi d'une prise de poids de 8Kg, en quelques jours et d'oedèmes au niveau des mi.
A l'examen,vous retrouvez une tacchycardie à 100bats/mn, une TA à 120/80.
A l'auscultation, les bruits du coeur sont réguliers, il existe un bruit de galop.
L'auscultation pulmonaire est normale.
Vous notez des oedèmes bilat des mi, une hépatomégalie sensible associée à un RHJ.
Le bilan bio montre une fonction rénale normale.
La tropo I est augmentée à 5ng/ml.

8) quel est votre diagnostic?

9) Quelle est la thérap à prescrire pour faire disparaître les signes de rétention hydrosodé?
Préciser les modalités d'administration ainsi que la surveillance.

10) Le tableau clinique évoque une étiologie à ce nouvel épisade. LAquelle? Comment la confirmer? Pourquoi?


Il s'agit d'un des trois sujets del'épreuve de cardiologie (session janvier 2007) de la faculté de médecine de Lille état.

Alors tous à vos crayons ; pour ceux qui le souhaite je mettrai le reste de l'épreuve ultérieurement.
Que les autres membres fassent de même! Bon courage à tous!!

1) OAP cardiogénique car terrain, homme, FDRCV hypercholestérolémie, tabagisme actif, surpoids, âge > 50 ans; tableau clinique d'IVG décompensée de dyspnée aiguë avec crépitants bilatéraux diffus, tachycardie, orthopnée, cyanose.
2) insuffisance ventriculaire gacuhe aiguë décompensée par un facteur déclenchant, augmentation pression capillaire pulmonaire
3) urgence thérapeutique;demi assis; O2 MHC; VVP avec 500 cc de G5% sur 24h (si le médecin traitant en a les moyens) ; dérivé nitré en sublingual car la PA le permet; furosémide 40mg IVD; surveillance efficacité et tolérance; appel samu pour transfert
médicalisé

C'est très bien parti...
Allez il faut continuer!!

J'ai juste rajouté pour la question de physiopath que
1) Augmentation des pression de pression de remplissage proto-diastolique.
2) ce ceci entraîne une dilation des cavités d'amont (atrium gauche et veines pulmonaire) avec une stase du sang dans ces cavités ce qui génère une élévation de la pression hydrostaique dans les capillaires.
3)Au final, il s'en suit une transudation depuis le secteur capillaire plasmatique vers les alvéoles pulmonaires.

Allez poursuivez les gens...

Insuffisance cardiaque systolique sur cardiopathie ischémique.


Antiaggrégant plaquettaire (aspirine)
Statine
Beta bloquant (choix selon FEVG)
IEC
Inhibiteur calcique si CI aux BB



Je crois qu'on choisi les pontages aorto-coronaires qaund l'atteinte est tritronculaire...




Scintigraphie myocardique au thallium pour vérifier la viablilité des zones d'aval.
Aucun intéret de reperfuser une zone non viable...


3 ans plus tard, mr X est réhospitalisé. Il y a une semaine, il a présenté plusieurs épisades de douleurs thoraciques rétrosternales; depuis il se plaint d'un essouflement progressif d'abord à l'effort puis également en position allongée.
Il se plaint aussi d'une prise de poids de 8Kg, en quelques jours et d'oedèmes au niveau des mi.
A l'examen,vous retrouvez une tacchycardie à 100bats/mn, une TA à 120/80.
A l'auscultation, les bruits du coeur sont réguliers, il existe un bruit de galop.
L'auscultation pulmonaire est normale.
Vous notez des oedèmes bilat des mi, une hépatomégalie sensible associée à un RHJ.
Le bilan bio montre une fonction rénale normale.
La tropo I est augmentée à 5ng/ml.


Insuffisance cardiaque globale (non décompensée: pas d'OAP) sur angor instable.



Furosémide 40 mg p.o. le matin (éviter la nycturie)
Surveillance 1) iono sg: K+, Na+ 2)perte poids (diminution des signes droits) 3)NYHA (régession de l'othopnée)



Un syndrome coronaire aigu sur un pontage occlut ? ou nouvelle atteinte?.
On devrait trouver des modifications à l'ECG dans le territoire concerné (à conparer avec les ECG après l'inter).

[Edité le 20/01/07 par Caro B]

je permets quelques remarques par rapport aux réponses supra car j'ai un avis différent:

4) la cause de la maladie ?

"décompensation cardiauqe à prédominance gauche sur cardiomyopathie dilatée, d'origine ischémique " me parait une réponse plus complète.


5) concernant les 5 classes thérapeutiques:

on parle des thérapeutiques de l'Insuff cardiaque seule où de la maladie ischémique ?
en tous cas les inhibiteurs calciques sont absolument contre indiqués dans notre cas.

et concernant les BB il faut nuancer en précisant que seules certaines molécules ont l'AMM!



8) diagnostic:

IC belle et bien décompenséé! mais sur un tableau droit isolé.
l'absence d'OAP (qui est une des ménifestations de la décompensation) ne garantie pas l'absence d'autres signes congestifs en fait.
il s'agit donc d'une IC symptomatique avec persistance des symptômes (DE stade IVNYHA) sous traitement soit une IC stade IV (ou D ou pré-terminale).
et cela à la faveur d'une nouvelle nécrose myocardique rudimentaire...



40 mg c'est une dose homéopathique dans le cas de notre patient avec 8 kgs au moins d'excès de poids... je dirais 100 à 120 mg par 24heures au PSE au bas mot. oui , sur 24 heure en continu, car on se moque bien de la nychtyurie, les doses flash sont néphrodélétères et elles entrainent des désequilibres ionoques trop rapides.