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Un pt'tit cas de mon cru

Aller en bas • 11 réponses
TigerWoods
Doyen

Messages : 647
Enregistré : 28/06/2001
Posté le 21/01/2007 à 13:30 notnew
Voilà, j'ai créé un petit cas, j'espère qu'il vous plaira smilies

Vous voyez M. P, 55 ans aux urgences pour toux productive évoluant depuis déjà plus d'un mois. Ce patient n'a pas d'antécédent particuliers, ne prend aucun traitement et n'a aucune allergie médicamenteuse connue. Vous arrivez aussi à comprendre qu'il est pakistanais d'origine, arrive d'Italie et est arrivé en france depuis 3 mois, ne travaille pas et vit dans un squat. Il ne fume pas, ne boit pas d'alcool (d'ailleurs vous ne retrouvez aucun signe d'éthylisme chronique). Pas de notion de crachat sanglant, mais il se réveille trempé tous les matins.
A l'examen vous retrouvez un patient amaigri, fatigué. Il a perdu environ 7 kg depuis que tout à commencé.
FC = 75 bpm, FR = 17/mn, TA = 130/80, Sat O2 = 98% en AA, T°c = 38.2 (qui dure depuis quelque temps déjà)
L'examen cardio-pulmonaire ne retrouve pas d'anomalie, en particuliers aucun souffle, aucun foyer pulmonaire.
L'examen abdominal est normal, sans organomégalie. L'examen neurologique est sans particularité, sans signe méningé, ni déficit des paires crâniennes.

La radio pulmonaire demandée aux urgences vous montre une opacité du lobe supérieur droit, d'allure excavée.

1 – Quel diagnostic évoqué vous en premier lieu ? Justifiez

2 – Ce patient n'a pas de signe d'éthylisme chronique. Pouvez vous rappeler quels sont ils (clinique et biologique) ?

3 – Vous décidez d'hospitaliser ce patient en service de médecine. Quels examens demandez vous (avec le bilan pré thérapeutique) ? Quelle mesure particulière prenez vous vis à vis des conditions d'hospitalisation ?

4 – Sur le plan sanitaire, que devez vous faire ?

5 – Votre diagnostic se confirme avec des directs positifs. Les autres examens reviennent normaux ou négatifs, sauf la sérologie hépatite B qui montre : Ag Hbs -, Ac anti Hbc totaux +, Ac anti Hbs +
Que pensez vous de cette sérologie ? Quel traitement mettez vous en place ? Quels en sont les principaux risques ?

6 – Finalement, le patient reste près d'un mois hospitalisé et s'inquiète un peu de savoir qui va payer tout ça. Que pouvez vous faire ?

7 – La veille de son départ, le patient (qui n'est jamais sorti de sa chambre) se plaint d'une douleur du mollet gauche, qui à l'examen parait augmenté de volume, un peu chaud, douloureux à la palpation, avec dilatation des veines superficielles, homans +, pouls distaux perçus. Le reste de l'examen est normal hormis une T°c = 38. SatO2=99% en AA, FR = 17.
Quel diagnostic suspectez vous, quels examens complémentaires demandez vous ?

8 – le diagnostic est confirmé 20 min plus tard, quel est votre traitement initial (avec les posologies) (le rein va bien) ?

9 – Quels informations et recommandations donnez vous au patient (et aux autres en général) pour son nouveau traitement ?

10 – Le patient sort finalement rapidement sous traitement. Environ 5 mois plus tard, il consulte aux urgences pour des gingivorragies spontanées. Le patient dit toujours avoir bien suivi son traitement par previscan, toujours à même dose, et vous montre même son carnet avec l'INR de 15 jours auparavant à 2,5.
Aux urgences, l'INR est à 8, plaquettes normales.
Comment pourriez vous expliquer ce phénomène ?

[Edité le 21/01/07 par TigerWoods]

[Edité le 21/01/07 par TigerWoods]
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Romain J.
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Interné en Médecine interne :)
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Darkristouf
jeune padawan

Messages : 2285
Enregistré : 11/09/2003
Posté le 22/01/2007 à 20:33 notnew
bon je vais essayer 2/3 réponses :p

1 Tuberculose pulmonaire, l'aspect excavé ça doit être une caverne...

2 aucune idée (pas fait)

3 exams comp smiliesun peu en bordel lol)
bio standard : NFS plaquette, iono, bilan hep, rénal, TP/TCA
sinon t'être un scan thoracique...
pré thérapeutique : bilan hépatique, rénal, consult ophtalmo
sinon pour le diag. : BK crachat (si - au direct, fibroscopie), IDR (ça fait pas de mal)
mesures particulières : isolement respiratoire, chambre seul

4 déclaration obligatoire, recherche d'un contage, depistage et prophylaxie de l'entourage

5/6 sais pas

7 phlebite superficielle du membre inférieur gauche->echo doppler des membres inférieurs à la recherche d'un thrombus + D-dimères

8 repos au lit, bas de contention, HBPM en SC (posologie je sais pas) + AVK pour relai précoce avec INR entre 2 et 3

9 risque hémorragique, adaptation des doses, INR toutes les semaines puis quand bien équilibré, controle mensuel de l'INR, carte de TAC

10 interaction médicamenteuse avec les traitements antituberculeux, en particulier Rifampicine (inducteur enzymatique...) donc à l'arret plus d'inhibition et l'INR s'envole

Bon voilà j'ai fait ce que j'ai pu mais il est marrant ton cas clinique smilies

[Edité le 22/01/07 par Darkristouf]

[Edité le 22/01/07 par Darkristouf]
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Ti CluBBeR
Ministre de la Santé

Messages : 911
Enregistré : 08/07/2003
Posté le 23/01/2007 à 15:51 notnew
bon,après une grande garde de neurochir sans avoir vraiment dormi,et d'après mes souvenirs de l'an dernier,j'me lance...!
1)tuberculose pulmonaire commune( infection),car patient d'origine étrangère vivant dans des conditions précaires(risque de contage+++),avec
-des signes cliniques typiques:fièvre persistante,toux,asthénie,amaigrissement,sueurs nocturnes
-une radio de thorax évocatrice avec une opacité excavée du lobe supérieur droit(caverne)
2)euh....
signes bio:augmentation des gamma GT,macrocytose(augmentation du VGM),signes bio d'hépatopathie:ASAT supérieur à ALAT si augmentation des transaminases,baisse du TP,hypoalbuminémie-->signes aspécifiques
signes clin:visage congestif(pommettes,nez),signes d'insuffisance hépato-cellulaire(ictère,angiomes stellaires supérieurs à 5 dans le territoire cave supérieur,hippocratisme digital,leuconychie),signes d'hypertension portale(circlation veineuse collatérale abdominale,splénomégalie)
hmm..j'aime pas cette question!!
3)hospitalisation en médecine,avec isolement respiratoire+++
ECP:
diagnostic:
radio de thorax(deja faite),ECBC 3 jours de suite le matin à jeun avant le lever avec recherche du bacille de Koch:examen direct(recherche de mycobactéries par coloration de ziehl-nielsen)et cluture sur milieu de Lowenstein-jensen(recherche de mycobacterium tuberculosis)et antibiogramme(ou tubage gastrique le matin à jeun 3 jours de suite)avec si négatif et forte suspiçion:fibro bronchique avec LBA et BK crachats 3 jours de suite,IDR,hémocultures sur milieu Isolator
pré thérapeutique:bilan rénal(urée et créat plasmatique),bilan hépatique complet(transaminases,PAL,GGT,bili),Cs ophtalmo(champ visuel et vision des couleurs),NFS plaquettes,CRP,bilan sérologique:Ac anti-VIH 1 et 2,Ag anti HbS+Ac anti-HbS+Ac anti-HbC,Ac anti-VHC
4)maladie à déclaration obligatoire,auprès de la DDASS
recherche/dépistage des sujets contacts
5)hépatite B ancienne guérie(immunité par les Ac anti-HbS et HbC),donc pas de traitement pour cette hépatite
pour la tuberculose:quadriantibiothérapie par isoniazide,rifampicine,éthambutol,pyrazinamide pendant 2 mois (respectivent 5-10-20-30 mg/kg/j...j'ai entendu bcp de choses différentes sur les doses,en stage j'ai retenu celles-la!)puis bithérapie isoniazide+rifampicine 4 mois,pour une durée de traitement de 6 mois
risques:rifampicine=inducteur enzymatique,éthambutol=risque sur vision des couleurs et champ visuel,pyrazinamide=toxicité hépatique
surveillance de la tolérance et de l'efficacité du ttt:
efficacité:fièvre,Rx thorax et BK crachats à J15(puis jusqu'à négativation des BK crachats)
tolérance:bilan hépatique et rénal,champ visuel et vision des couleurs,uricémie
6)prise en charge à 100% dans le cadre de l'ALD 30
7)thrombose veineuse profonde du membre inférieur(mollet) gauche devant:alitement du patient(ou peu de mobilité vu qu'il n'est pas sorti de sa chambre),douleur mollet gauche,mollet G augmenté de volume/chaud/douloureux à la palpation,signe de homans +,dilatation veineuse superficielle
ECP:écho doppler veineux des membres inférieurs,D-dimères
8)repos au lit,anticoagulation efficace type HNF 500UI/kg/j,avec surveillance TCA (entre 2 et 3)et relais précoce par AVK dès J1,pour un INR entre 2 et 3(arret de l'héparine dès 2è INR efficace),lever précoce avec contention élastique des membres inf
9)surveillance régulière de l'INR,toutes les semaines jusqu'à INR stable,puis tous les mois(cible 2-3),carnet de surveillance des AVK,carte d'AVK,consulter si signe de surdosage(saignement),proscire injection IM et extraction dentaire...
10)arret du ttt anti-tuberculeux(après 6 mois),la rifampicine inhibe les AVK,donc à l'arret levée de l'inhibition et surdosage en AVK
voila,pas simple après une nuit blanche smilies

[Edité le 23/01/07 par doud]
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"L'épreuve est nécessaire à la connaissance de soi"
Sénèque

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Ti CluBBeR
Ministre de la Santé

Messages : 911
Enregistré : 08/07/2003
Posté le 31/01/2007 à 19:47 notnew
d'autres idées??des erreurs???
y'a qqn??lol...personne d'autre ne veut faire ce cas(il est pas mal je trouve!)
up!
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"L'épreuve est nécessaire à la connaissance de soi"
Sénèque

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Aseto
Blonde, blonde, très blonde

Messages : 3283
Enregistré : 22/08/2002
Posté le 31/01/2007 à 20:26 notnew
Je viens de le faire et mes réponses sont strictement les mêmes que les tiennes Doud...
sauf pour les signes d'éthylisme chronique, où j'avais oublié plein de choses, mais où j'ai rajouté une possible inversion du rythme nycthéméral.
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Maktoub
Réponse D : c'était écrit...
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TigerWoods
Doyen

Messages : 647
Enregistré : 28/06/2001
Posté le 19/02/2007 à 20:55 notnew
Voilà les réponses, désolé pour le délai.
Pour la 2, ce n'est certainement pas complet, mais ce dont on m'avait principalement parlé en cours

1 – Quel diagnostic évoqué vous en premier lieu ? Justifiez

Tuberculose pulmonaire (probablement bacilifère)
Patient originaire d'un zone à haut risque (on garde le risque de sa région d'origine) en situation précaire
Avec une toux chronique fébrile
une AEG
des sueurs nocturnes
et une radio évocatrice de caverne tuberculeuse

2 – Ce patient n'a pas de signe d'éthylisme chronique. Pouvez vous rappeler quels sont ils (clinique et biologique) ?

Cliniquement :
- Hypertrophie bilatérale des parotides
- Erythrose des pommettes
- Maladie de Dupuytren
- Polyneuropathie des membres inférieures
NORB alcoolique
(Pancréatite aiguë et chronique)
(+/- signes de cirrhose)

Biologiquement :
Macrocytose modérée isolée
Thrombopénie
Élévation des gamma GT
(HyperTG)
(cytolyse hépatique prédominant sur les ASAT)

Aucun signe n'étant à lui seul spécfique.

3 – Vous décidez d'hospitaliser ce patient en service de médecine. Quels examens demandez vous (avec le bilan pré thérapeutique) ? Quelle mesure particulière prenez vous vis à vis des conditions d'hospitalisation ?

- Patient en chambre seule,
avec isolement respiratoire (masque spéciaux pour toute personne entrant dans la chambre et pour le patient s'il en sort)

On demande :
ECBC des crachats avec recherche de BK (coloration de Ziehl et mise en culture systématique sur milieu de Lowenstein et antibiogramme) sur 3 jours d'affiliée (éventuellement aidé par une kiné)
voire en cas de négativité du direct : tubage gastrique, fibroscopie bronchique (avec LBA et biopsie)
IDR à la tuberculine (peu fait en vrai je crois)
NFS plaquettes
Ionogramme, urée, créatinine, uricémie
VS-CRP
BHC : ASAT/ALAT/GammaGT,/ PAL/Bilirubine totale et conjuguée/TP
Hémocultures (3 séries) avant toute antibiothérapie
BU (et BK urinaires si leucocyturie aseptique)
Sérologie VHB – VHC – VIH (avec accord du patient)
Consultation ophtalmologique avec fond d'oeil et vision des couleurs (et recherche de tubercules de Bouchut)

4 – Sur le plan sanitaire, que devez vous faire ?
Déclaration obligatoire de la maladie à la DDASS (afin de rechercher d'autres cas)

5 – Votre diagnostic se confirme avec des directs positifs. Les autres examens reviennent normaux ou négatifs, sauf la sérologie hépatite B qui montre : Ag Hbs -, Ac anti Hbc totaux +, Ac anti Hbs +
Que pensez vous de cette sérologie ? Quel traitement mettez vous en place ? Quels en sont les principaux risques ?

Sérologie hépatite B en faveur d'une infection ancienne et guérie, aucun traitement, ni suivi

Poursuite de l'isolement respiratoire car patient bacillifère +++ (en hospitalisation donc)
Mise en place d'une quadri-antibiothérapie anti-tuberculeuse:
Isoniazide
Rifampicine
Ethambutol
Pyrilène
En une seule prise, le matin à jeun
En favorisant les traitements combinés (Rifater + Myambutol) pour une meilleure observance
Pour une durée de 2 mois
Relayée pas une bithérapie : Isoniazide + Rifampicine (Rifinah) pour 4 mois encore (soit 6 mois en tout)
Supplémentation en B6 durant le traitement

En prévenant le patient de la coloration normale orangée des urines et larmes dues à la RFP

Principaux effets secondaires :
Hépatite médicamenteuse (cytolytique)
Induction enzymatique
Névrite optique rétro-bulbaire (NORB)
Hyperuricémie (signe de la bonne prise du traitement)
Polyneuropathie (INH)
Autres : algodystrophie, décompensation de psychose, manifestations immuno-allergique, lupus induit, photosensiblisation

Antipyretique si fivre mal tolérée
De plus, régime HP/HC pour lui faire reprendre un peu de poil de la bête

6 – Finalement, le patient reste près d'un mois hospitalisé et s'inquiète un peu de savoir qui va payer tout ça. Que pouvez vous faire ?

La tuberculose donne droit à une prise en charge à 100 % par la SS, mais il n'en bénéficie pas...
Par contre, il peut bénéficier de l'Aide Médicale d'Etat (AME) qui prendra en charge les soins. (Il réside en France depuis plus de 3 mois, mais sans statut légal pouvant donner lieux à la CMU)

7 – La veille de son départ, le patient (qui n'est jamais sorti de sa chambre) se plaint d'une douleur du mollet gauche, qui à l'examen parait augmenté de volume, un peu chaud, douloureux à la palpation, avec dilatation des veines superficielles, homans +, pouls distaux perçus. Le reste de l'examen est normal hormis une T°c = 38. SatO2=99% en AA, FR = 17.
Quel diagnostic suspectez vous, quels examens complémentaires demandez vous ?

Thrombose veineuse profonde du mollet gauche (surale)
On demande :
EchoDopler veineux des membres inférieurs (et surtout à gauche)
D-Dimères sans intérêts
NFS plaquettes
TP – TCA
(Ionogramme, uree, créatinine)
Radio de thorax au lit (EP ?)
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Romain J.
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Aseto
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Posté le 19/02/2007 à 21:38 notnew
Merci pour cette réponse très complète smilies


Ouhla mais je viens d'apprendre que la maladie de Dupuytren rentrait dans les signes d'éthylisme chronique !! smilies smilies
La relation est vraiment très significative ? par quel mécanisme ?
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Maktoub
Réponse D : c'était écrit...
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TigerWoods
Doyen

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Posté le 20/02/2007 à 07:56 notnew
Je t'avoue que j'avais ça en tête, mais en regardant sur le net, il semble que l'association ne soit pas si vrai que ça (mzais avec diabete oui)... (en fait il me semble qu'on m'avait dit en stage que c'était un signe d'OH chronique, d'autres ont ils entendu ça ?)

Si d'autres veulent commenter, ils sont les bienvenus

[Edité le 20/02/07 par TigerWoods]
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Romain J.
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Ti CluBBeR
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Enregistré : 08/07/2003
Posté le 20/02/2007 à 13:22 notnew
je suis passé en rhumato où ils font les aponévrotomie à l'aiguille pour le Dupuytren...et quand on m'a demandé les étio du Dupuytren et que je me suis jeté sur l'alcoolisme,on m'a dit que non,c'était surtout hérédtaire(pays nordiques,sujets à la peau et aux yeux clairs+++),l'alcool (et les autres fact favo tels que diabète et ttt anti-épileptique) vient après! smilies
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"L'épreuve est nécessaire à la connaissance de soi"
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Aseto
Blonde, blonde, très blonde

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Enregistré : 22/08/2002
Posté le 20/02/2007 à 21:21 notnew
Bah en fait vu que j'avais trouvé ça bizarre, et vu que je suis en stage en chir de la main (ôh que ça tombe bien smilies lol), j'ai demandé à un de mes chefs ce matin et en fait... si !

Bon bien sûr le lien entre les 2 n'est pas énorme énorme, mais il existe : tous les Dupuytren ne sont pas alcooliques et tous les alcooliques ne finissent pas Dupuytren, mais on trouve parmi la population de patients atteints par les maladies de Dupuytren à stades avancés (ceux que l'on opère dans le service pour des stades III ou IV), un pourcentage d'éthylo-tabagiques chroniques significativement plus élevé que dans une population témoin.

Les premiers FdR restant bien sûr quand même une l'hérédité et le diabète.

[Edité le 20/02/07 par Aseto]
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Maktoub
Réponse D : c'était écrit...
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kitito
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Posté le 23/02/2007 à 02:28 notnew
fond d'oeil a la recherche du tubercule de bouchut??? ce n'est pas une miliaire, donc pas de dissemination par voie hematogene du BK, c'est plutot une reactivation endogene ou reinfection exogene, donc pas de tubercule de bouchut.
pour la maladie de dupuytren, moi aussi g entendu ca en stage
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TigerWoods
Doyen

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Posté le 23/02/2007 à 07:42 notnew
Certes ce n'est pas une miliaire, mais bon le fond d'oeil, tu va quand même le faire dans ta consulte ophtalmo (rnfin la premiere en général) donc pourquoi ne pas l'écrire (ça peut montrer que tu sais des choses).
Faudrait que je le vire des réponses.
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Romain J.
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