logo remede logo remede
La 1ère Communauté Médicale
médecine - pharmacie - odontologie - maïeutique
M'identifier
Mot de passe oublié ?
Je me connecte

Vous n'êtes pas inscrit à l'annuaire des membres ? Inscrivez-vous

Un petit cas encore : les mains, la peau..

Aller en bas • 4 réponses
TigerWoods
Doyen

Messages : 647
Enregistré : 28/06/2001
Posté le 16/08/2007 à 19:55 notnew
Voici un petit cas imaginatif, qui me rappelle le dossier 1 des ECN de cette année.
Si vous voulez y répondre, faite simple et soyez tolérant avec moi smilies je suis pas un pro des cas cliniques.
C'est juste pour essayer de montrer un truc.

Mme P. 50 ans, vient vous consulter pour ses mains. En effet depuis environ 3 ans, elle a remarqué que par moment tous ses doigts devenaient blanc et comme morts, puis virent au bleu avant de redevenir rouge et chaud, et parfois même douloureux (ce qui la gêne tout de même). Ce phénomène l'inquiete car devient de plus en plus fréquent et ce quelque soit la saison.
Elle n'a pas d'antédédent notable, hormis une ménopause il y a 4 ans, non subtituée et une hypertension artérielle idiopathique bien controlée sous atenolol (Tenormine). Aucune chirurgie. Pas d'antécédent familiaux.
Les constantes sont normales. Pas d'AEG récente notée par la patiente.
A l'examen, vous êtes frappé par l'aspect jeune de son visage, comme lifté. Par ailleurs, vous retrouvez une infiltration scléreuse des doigts des 2 mains, des télangiectasies et des petites taches rouges en bordure des ongles.
L'examen cardio-vasculaire est sans particularité.
L'examen pulmonaire note quelques crépitants bilatéraux des 2 bases, isolés.
L'abdomen est sans particularité.
L'examen neurologique normale.

Elle vous remet un premier bilan que son médecin traitant lui a fait pratiquer en ville :
Hémogramme : Hb = 13,5 g/dL – GB = 6500 – Plaquettes : 350 Giga/L Formule normale
Ionogramme sanguin comlet : normal – Créatinine = 50
Bandelette urinaire : négative
VS : 9 mm - CRP <5
Facteur antinucléaire positif : 1/320 – AntiDNA natif : Neg / Anti Ssa-SSb - / Anti Scl70 + /anti centromere +
Facteur rhumatoide : Négatif
Radiographie des mains : Normale
Radiographie de thorax : syndrome interstitiel des 2 bases, abscence de cardiomégalie

1 – Quel diagnostic évoquez vous concernant le motif principal de consultation ? Que pensez vous de la légitimité du bilan prescrit par le MT ? Quel examen complémentaire rajouteriez vous dans ce cadre et qu'en attendez vous ? Quel traitement pourriez vous lui proposer ?

2 -Quel diagnostic global retenez vous ?

3 - En réinterrogeant la patiente, celle ci vous décrit en fait des douleurs thoraciques à type de brulures qui remontent lors de la sieste de l'après midi et parfois la nuit, avec un arrière goût acide. Il n'existe pas de lien avec l'effort. Par ailleurs, la patiente ne se plaint pas de dysphagie, ni de fatigue particulière.
Quel hypothèse principale retenez vous pour ces épisode ? Quel traitement médicamenteux et non médicamenteux pourriez vous lui proposer en sachant que l'hypothèse principale est confirmée ?

4 – Il est par ailleurs décidé de débuter un traitement par corticothérapie générale à la dose de 1 mg/kg/j. Quelles mesures adjuvantes proposez vous à la patiente ? Que lui expliquez vous concernant son nouveau traitement ? Que surveillez vous ?

5 – Finalement devant l'inéficacité de la corticothérapie, il est décidé de la remplacer par des bolus mensuels de cyclophosphamide (Endoxan). La corticothérapie est diminuée progressivement en même temps. Environ 2 semaines après son 2è bolus, celle ci consulte aux urgences pour une fièvre à 39° évoluant depuis déjà quelques jours accompagnés d'une toux sèche et d'une dyspnée. L'examen cliniques est sans nouveauté sauf une augmentations des crépitants pulmonaires sans foyer véritable La saturation en air ambiant est à 89%. La radiographie montre un syndrome interstitielle bilatéral. Les LDH sont augmentés.
Quel diagnostic suspectez vous ? Quel bilan supplémentaire demandez vous ?

7 – Votre hypothèse est confirmée, quelle est votre prise en charge ?

8 – Quelques années plus tard, il lui est découvert une hypertension artérielle pulmonaire, pour laquelle un traitement par AVK est mis en place avec une cible d'INR entre 2 et 3. Que dites vous à votre patiente concernant de traitement ?

Voili smilies

[Edité le 16/08/07 par TigerWoods]
_____
Romain J.
Sous IPhone
Interné en Médecine interne :)
Top
Tama
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 6130
Enregistré : 06/08/2002
Posté le 16/08/2007 à 20:23 notnew
aller je tente, on rie pas smilies


1 – Quel diagnostic évoquez vous concernant le motif principal de consultation ?
===> sd de raynaud

Que pensez vous de la légitimité du bilan prescrit par le MT ?
===> recherche d'un raynaud secondaire (et qui sent à plein nez la sclérodermie rien qu'en la regardant, alors s'il avait pas cherché un raynaud secondaire, c'était pas très malin smilies en + elle a + de 50 ans et c'est pas du au froid... bref pas le raynaud de la minette de 20 ans en hiver...)

Quel examen complémentaire rajouteriez vous dans ce cadre et qu'en attendez vous ?
==> euh chaipa trop ... capillaroscopie ? + une RxT, ce que j'en attends, j'en sais encore moins... euh... elargissement des vx à la capillaro... sd interstitiel à la RxT?...

Quel traitement pourriez vous lui proposer ?
===> arret des betabloquants, changement du traitement anti-HTA pour un inhibiteur calcique (?)

2 -Quel diagnostic global retenez vous ?
===>sclérodermie systémique devant :
sd de raynaud non declenché par le froid
femme de 50 ans
faciès caractéristique (pas de rides)
télangiectasies
signe de la prière (enfin je sais pu si tu l'as marqué ça)



3 - En réinterrogeant la patiente, celle ci vous décrit en fait des douleurs thoraciques à type de brulures qui remontent lors de la sieste de l'après midi et parfois la nuit, avec un arrière goût acide. Il n'existe pas de lien avec l'effort. Par ailleurs, la patiente ne se plaint pas de dysphagie, ni de fatigue particulière.
Quel hypothèse principale retenez vous pour ces épisode ?
===> RGO du à une HH par glissement

Quel traitement médicamenteux et non médicamenteux pourriez vous lui proposer en sachant que l'hypothèse principale est confirmée ?
===> ne pas s'allonger apres les repas, Gaviscon* , certains aliments à éviter ... ?

4 – Il est par ailleurs décidé de débuter un traitement par corticothérapie générale à la dose de 1 mg/kg/j. Quelles mesures adjuvantes proposez vous à la patiente ?
===> supplémentation vitD-Ca +/- K+

Que lui expliquez vous concernant son nouveau traitement ?
===> pas de changements de dose brusque, effets secondaires: ostéoporose, dyskaliémie, fractures pathologiques...

Que surveillez vous ?
===> K+ et signes d'ostéoporose (tassement, fracture patho => dlr, taille)

5 – Finalement devant l'inéficacité de la corticothérapie, il est décidé de la remplacer par des bolus mensuels de cyclophosphamide (Endoxan). Environ 2 semaines après son 2è bolus, celle ci consulte aux urgences pour une fièvre à 39° évoluant depuis déjà quelques jours accompagnés d'une toux sèche et d'une dyspnée. L'examen cliniques est sans nouveauté sauf une augmentations des crépitants pulmonaires sans foyer véritable La saturation en air ambiant est à 89%. La radiographie montre un syndrome interstitielle bilatéral. Les LDH sont augmentés.
Quel diagnostic suspectez vous ? Quel bilan supplémentaire demandez vous ?
===> alors là au pif parce que je connais pas les effets du cyclophosphamide... fibrose pulmonaire (ou pas encore fibrosé mais juste pneumopathie interstitielle diffuse? ça fibrose en combien de temps chaipa... enfin ya lyse cellulaire quoi... bref, j'en sais rien) ? de tte manière, on fait hémoc + scan tho + fibro + GDS (enfin la fibro, j'ai un doute...)

7 – Votre hypothèse est confirmée, quelle est votre prise en charge ?
VVP
O2 nasal pour une sat>90% et une PaO2 correcte
recherche de signes de gravité respi, hémodynamique, neuro, si + ===> réa
arrêt du cyclophosphamide
et je seche...

8 – Quelques années plus tard, il lui est découvert une hypertension artérielle pulmonaire, pour laquelle un traitement par AVK est mis en place avec une cible d'INR entre 2 et 3. Que dites vous à votre patiente concernant de traitement ?
===> carnet de surveillance des AVK, prises de sang régulières, surveillance des signes d'hémorragie (saignement, dlr abdo...)



bon les conf, ça me fera vraiment pas de mal pour etre systématique... smilies et après qq semaines de vacances, je suis vraiment très rouillée !!!!! mais merci pour ce cas smilies

[Edité le 16/08/07 par Tama]

[Edité le 16/08/07 par Tama]
_____
Interne power !!!!!!
Top
Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 21/08/2007 à 17:56 notnew
Une pneumocystose en 5) pitète ...
Top
TigerWoods
Doyen

Messages : 647
Enregistré : 28/06/2001
Posté le 23/08/2007 à 14:21 notnew
Bon bah je met les réponses que j'aurais mises, elles sont tout à fait dicutables smilies

1 – Quel diagnostic évoquez vous concernant le motif principal de consultation ? Que pensez vous de la légitimité du bilan prescrit par le MT ? Quel examen complémentaire rajouteriez vous dans ce cadre et qu'en attendez vous ? Quel traitement pourriez vous lui proposer ?

Sydrome de Raynaud probablement secondaire :
apparition tardive dans la vie
aggravation récente, devenant indépendant de la température extérieure
touchant tous les doigts y compris le pouce
bilatéral (contre un lésion loco-régionale)
clinique (mégacapilaires...) et biologie évocatrice d'une maladie sous jacente, ici sclérodermie
Bilan légitime et approprié à la recherche d'un Raynaud secondaire
Il manque : la capillaroscopie à la recherche de mégacapillaires (vus essentiellement dans la sclérodermie, le sharp et les dermatomyosites)
Traitement :
règles d'hygiène : bien se protéger du froid, au niveau des mains, mais aussi du reste du corps, arrêt d'un éventuel tabagisme
traitement médicamenteux : arrêt du béta-bloquant favorisant, et remplacment par une autre classe (en l'absence de CI) par exemple thiazidique ou calcique
mise en place si besoin d'un traitement de fond par inhibiteur calcique


2 -Quel diagnostic global retenez vous ?
Sclérodermie systémique :
terrain : femme d'age mur
clinique : Sd de Raynaud d'allure secondaire inaugural, aspect sclérodermiforme du visage et des mains, sclérodactylie, présence de probables mégacapilaires, télangiectasies
biologique : hemogramme normal, absence de Sd inflammatoire, anticorps anti-Scl70 et centromeres positifs
atteinte pulmonaire probable type fibrose

3 - En réinterrogeant la patiente, celle ci vous décrit en fait des douleurs thoraciques à type de brulures qui remontent lors de la sieste de l'après midi et parfois la nuit, avec un arrière goût acide. Il n'existe pas de lien avec l'effort. Par ailleurs, la patiente ne se plaint pas de dysphagie, ni de fatigue particulière.
Quel hypothèse principale retenez vous pour ces épisode ? Quel traitement médicamenteux et non médicamenteux pourriez vous lui proposer en sachant que l'hypothèse principale est confirmée ?

Probable RGO non compliqué par atteinte oesophagienne dela sclérodermie : pyrosis typique, caractère positionnel, pas de signe d'alerte (pas d'AEG, pas de dysphagie, pas d'intox tabagique, pas de rythmicité d'effort), pas de douleur à la déglutition
On proposera de manière systématique une FOGD (> 50 ans) et une manométrie oesophagienne (recherche d'argument pour l'atteinte sclérodermiforme)
Traitement :
règles hygiéno-diététiques dans tous les cas : suppression du décubitus post-prandial, dormir en semi assis. Arret du tabac, éviter l'alcool. Eventuellement suppression des médicaments diminuant le tonus du SIO
médicamenteux : Anti H2 possible et surtout IPP
chirurgical : contre indiquée en cas de sclérodermie

4 – Il est par ailleurs décidé de débuter un traitement par corticothérapie générale à la dose de 1 mg/kg/j. Quelles mesures adjuvantes proposez vous à la patiente ? Que lui expliquez vous concernant son nouveau traitement ? Que surveillez vous ?

Prévention de l'ostéoporose :
supplémentation vitaminoD-calcique
biphosphonates (à jeun, le matin, pas de décubitus pendant au moins 30 min)
proposer un ostéodensitométrie préalable si la durée prévisible > 3 mois
arrêt tabac, sport en charge...
Prévention de la rétention hydrosodée et HTA
régime peu salé
Prévention diabète cortico-induit
régime évitant les aliments à index glycémique élevé
Prévention hypokaliémie
supplémentation selon ionogramme (diffu-K)
Prévention myopathie cortisonique
régime suffisant en protéines
marcher 30 min par jour
Prévention des infections
traitement de tout foyer infectieux sous jacent
bonne hydratation
consulter en urgence en cas de fièvre
déparasitage systématique (anguilule) par stromectol

Surveillance :
de l'efficacité du traitement
de sa tolérance : Poids, taille, BMI, tension artérielle, température, douleurs (ONA), recherche de virage de l'humeur, surveillance de foyers infectieux, facies cunshingoide
paraclinique : ionogramme, créatinine, glycémie à jeun, ECG, hémogramme, bilan lipidique

5 – Finalement devant l'inefficacité de la corticothérapie, il est décidé de la remplacer par des bolus mensuels de cyclophosphamide (Endoxan). Environ 2 semaines après son 2è bolus, celle ci consulte aux urgences pour une fièvre à 39° évoluant depuis déjà quelques jours accompagnés d'une toux sèche et d'une dyspnée. L'examen cliniques est sans nouveauté sauf une augmentations des crépitants pulmonaires sans foyer véritable La saturation en air ambiant est à 89%. La radiographie montre un syndrome interstitielle bilatéral. Les LDH sont augmentées.
Quel diagnostic suspectez vous ? Quel bilan supplémentaire demandez vous ?

Hypothèse majeure : pneumopathie infectieuse (interstitielle) chez un immunodeprimé
Pneumocystose : terrain immunodéprimé, dyspnée fébrile,toux seche, LDH augmentées (classique mais aspécifique), sd interstitiel bilatéral. Il s'agit d'une urgence thérapeutique.
Bilan :
NFS, ionogramme, urée, créatinine, BHC
TP TCA
CRP, Hémocultures répétées,ECBC, BU (+/-ecbu), antigénurie pneumocoque et legionelle
Gaz du sang artériel
Fibroscopie bronchique avec LBA à la recherche de P. jiroveci

7 – Votre hypothèse est confirmée, quelle est votre prise en charge immédiate ?
Urgence thérapeutique
Hospitalisation en soins intensifs si pas d'amélioration rapide, Scope cardio tensionnel
Oxygénothérapie pour satO2> 92%
VVP...
Antibiothérapie en urgence dirigée contre Pneumocystis : Bactrim en parentéral (initialement), traitement d'attaque pour 21 jours au total
Discuter une corticothérapie associée selon les gaz (indiquée si PaO2<70 mmHg)
Surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement

8 – Quelques années plus tard, il lui est découvert une hypertension artérielle pulmonaire, pour laquelle un traitement par AVK est mis en place avec une cible d'INR entre 2 et 3. Que dites vous à votre patiente concernant ce traitement ?

Education thérapeutique
Traitement anticoagulant visant à fluidifier le sang et éviter des thromboses, caillots de sang bouchant les veines.
AntiVitamineK
connaître le principe de l'INR (surveillance), l'objectif d'INR pour la patiente.
Carnet de suivi des AVK
connaître les signes d'alerte faisant craindre un surdosage et devant faire consulter n urgence un médecin : épistaxis, gingivorragie, céphalées ou plus grave rectorragies...
Pas d'automédication, en particuliers AINS

[Edité le 24/08/07 par TigerWoods]
_____
Romain J.
Sous IPhone
Interné en Médecine interne :)
Top
Tama
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 6130
Enregistré : 06/08/2002
Posté le 23/08/2007 à 14:29 notnew
ça en jete qd même, merci tiger smilies


(ah ouiiii, les mégacapillaires, c'est vrai smilies)
_____
Interne power !!!!!!
Top
Aller en haut • 4 réponses
Suivez-nous facebook twitter linkedIn
Publicité
Offres d'emploi avec emploimedecin.comEmploi Soignant
Toutes les offres d'emploi
Publicité
Dr Irène Frachon « Le Mediator® est un poison lent pour la pharmacovigilance française » Toutes les interviews
livreslivrescontactspublicationstwitter