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Dossier 1

Aller en bas • 4 réponses
Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 17/12/2007 à 18:00 notnew
Vous recevez en consultation Monsieur R. 65 ans dont le diabète non-insulino dépendant a été découvert, il y a maintenant une vingtaine d’années actuellement sous bi thérapie. Ses autres antécédents sont marqués par une HTA sous Co-aprovel, une dyslipémie mixte sous Tahor, une hernie inguinale bilatérale opérée il y a 2 ans. Il vous consulte dans le cadre d’une visite de contrôle.

1)a) Quels sont les critères permettant de définir un diabète ? une HTA ?
b) Qu’entend-on par dyslipémie mixte, quels sont les autres types de dyslipémie ?
c) Quel est le mécanisme physiopathologique de l’angiopathie induite par le diabète ?

2)a) Décrivez votre examen clinique, hiérarchisez.
b) Quels sont vos examens complémentaires sachant que son dernier contrôle remonte à plus d’un an, justifier.
c) Quelles sont les principales complications chroniques liées au diabète auxquelles est exposé Monsieur R. ? citez les sans détailler.

Monsieur R vous précise que sa vue a baissé récemment et plus particulièrement à droite.

3) Quels sont les 3 principaux diagnostics à évoquer devant une baisse d’acuité visuelle unilatérale chez un diabétique ? Vers lequel vous orienteriez vous en cas de voile rouge décrit par le patient ? Quelles conclusions pouvez-vous tirer ? Quels traitements seront à envisager par la suite en l’absence de décollement ?

Vous revoyez Monsieur R. quelques années plus tard, qui vous est adressé pour altération progressive de l’état général.

4) Quels sont les 3 diagnostics que vous auriez évoquer en cas d’altération brutale, en rapport avec son diabète ?

Le patient est somnolent lorsque vous l’examinez, n’ouvre pas les yeux, réagit à la douleur en écartant votre main et émet quelques sons incompréhensibles. Sa femme vous rapporte que son traitement a été diminué à plusieurs reprises suite à des hypoglycémies.
Les premières données de la biologie mettent en évidence une hyperglycémie à 6g/l avec une croix de cétonurie à la bandelette.

5)a) Calculer le score de Glasgow, détailler ?
b) Quel est votre diagnostic et votre traitement ?

Bon courage, la correction suivra...
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Tama
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 6130
Enregistré : 06/08/2002
Posté le 18/12/2007 à 17:47 notnew
j'ai pas les idées fraiches mais je me lance smilies



1)a) Quels sont les critères permettant de définir un diabète ? une HTA ?
diabète : 2 glycémies à jeun > à 1,26g/L
HTA : > 14/9 à 2 reprises

b) Qu’entend-on par dyslipémie mixte, quels sont les autres types de dyslipémie ?
ah tiens... pas bossé le chapitre dyslipidémies ça m'y fait penser smilies mmmh... LDL élevé isolé et l'autre avec TG aussi elevé ? smilies euh... joker...
c) Quel est le mécanisme physiopathologique de l’angiopathie induite par le diabète ?
l'hyperglycémie altère l'endothélium et il y a un remaniement par les macrophages?

2)a) Décrivez votre examen clinique, hiérarchisez.
cardiovasculaire :
PA, PC, FC
BDC, souffle cardiaque
souffle carotidien, souffle fémoral
pouls périphériques
demander : douleur tho, dyspnée, douleur d'AOMI, perimetre de marche

neuro :
ROT
monofilament
recherche d'une hypotension orthostatique
notion de gastroparésie ? diarrhée motrice ? impuissance ?

examen podologique :
hyperkératose, intertrigo, mal perforant, ATCD podo

digestif :
palpation abdo, orifices herniaires, SMG/HMG, TR

signes fonctionnels urinaires ?

pulm : MV, rales


b) Quels sont vos examens complémentaires sachant que son dernier contrôle remonte à plus d’un an, justifier.
HbA1c
EAL
ionogramme sanguin
urée, créat
recherche d'une microalbuminurie
FO
recherche d'une hypoTA ortho
ECG
si diabète compliqué ou signes cliniques ou ECG : rechercher une ischémie myocardique silencieuse par écho de stress ou scinti myocardique
PSA

c) Quelles sont les principales complications chroniques liées au diabète auxquelles est exposé Monsieur R. ? citez les sans détailler.
MICRO:
* rétinopathie diabétique
* néphropathie diabétique
* neuropathie diabétique sensitives et végétatives et lésions podologiques

MACRO :
* ischémie myocardique, angor, IDM
* AOMI
* TSA sténosés


Monsieur R vous précise que sa vue a baissé récemment et plus particulièrement à droite.

3) Quels sont les 3 principaux diagnostics à évoquer devant une baisse d’acuité visuelle unilatérale chez un diabétique ? Vers lequel vous orienteriez vous en cas de voile rouge décrit par le patient ? Quelles conclusions pouvez-vous tirer ? Quels traitements seront à envisager par la suite en l’absence de décollement ?
* rétinopathie diabétiquej, maculopathie ==> laser
* décollement de rétine
* glaucome à angle ouvert ==> collyre, iridotomie



Vous revoyez Monsieur R. quelques années plus tard, qui vous est adressé pour altération progressive de l’état général.

4) Quels sont les 3 diagnostics que vous auriez évoquer en cas d’altération brutale, en rapport avec son diabète ?
* mauvais équilibre du diabète => se dirige vers le coma hyperosmolaire
* IDM silencieux répétés
* insuffisance rénale


Le patient est somnolent lorsque vous l’examinez, n’ouvre pas les yeux, réagit à la douleur en écartant votre main et émet quelques sons incompréhensibles. Sa femme vous rapporte que son traitement a été diminué à plusieurs reprises suite à des hypoglycémies.
Les premières données de la biologie mettent en évidence une hyperglycémie à 6g/l avec une croix de cétonurie à la bandelette.

5)a) Calculer le score de Glasgow, détailler ?
Yeux:1
Verbal:2
Moteur:5
==> 8

b) Quel est votre diagnostic et votre traitement ?
Coma hyperosmolaire
hospitalisation en soins intensifs
scope
O2 nasal adapté à la saturation
2 VVP + sérum demi physiologique
arrêt des ADO
relais par insulinothérpie IVSE
rééquilibration hydroélectrolytique, surveillance de la kaliémie, fonction rénale
surveillance des constantes, de la diurèse, de la conscience
prévention des complications de décubitus












Voila, merci pr ce petit cas clinique, je me suis relue vite fait, qq trucs à ajouter mais j'ai la flemme smilies surtout que je sais que j'ai le cerveau en miette et que j'y connais rien en lipide, ophtalmo... meme le coma hyperosmolaire faut que je revois smilies

[Edité le 18/12/07 par Tama]
_____
Interne power !!!!!!
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Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 18/12/2007 à 18:21 notnew
Il manque des petites choses, et il y a quelques erreures... je laisse comme ça pour le moment et je ferai toutes les remarques avec la correction.
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ironman
Externe (diplomé secrétariat médical)

Messages : 61
Enregistré : 06/07/2004
Posté le 19/12/2007 à 22:06 notnew
Ah je reconnais bien là l'originalité et la grande classe de mon conférencier de tutorat adoré... j'ai lu le cas avec corrigé, pas mal du tout...
Promis, je me lance sur le dossier 3, qd g une petite heure devant moi, histoire de me mettre en condition...

Il est pas génial notre conférencier?

;)
_____
la vie voyez vous ça n'est jamais si bon ni si mauvais que l'on croit.

Réfugie-toi dans l'étude, tu échapperas à tous les dégoûts de l'existence.L'ennui du jour ne te fera pas soupirer après la nuit et tu ne seras pas à charge de toi-même et inutile aux autres.
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Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 20/12/2007 à 19:51 notnew
Correction dossier n°1 :

1) a) définition d’un diabète : uniquement biologique : constatation à deux reprises d’une glycémie veineuse à jeun supérieure à 1,26g/l à quelques jours d’intervalle et en l’absence de stress ou d’une glycémie supérieure à 2g/l quelque soit le moment à 2 reprises.

On parlera d’hypertension pour une PAS ≥ 140 et/ou une PAD ≥ 90 constatée lors de 3 consultations différentes avec au moins 2 mesures par consultation sur une période de 3 à 6 mois. Cette mesure s’effectuera avec un brassard adapté et après un repos de 5 minutes, en l’absence de prise d’excitant (tabac, café …).

b) Dyslipémie mixte : augmentation à la fois des triglycérides et du cholestérol total (type 2B de la classification de Fredrickson, la plus fréquente et le plus athérogène).

Autres types de dyslipémie :

type 1 : hypertriglycéridémie exogène
type 2a : hypercholestérolémie essentielle
type 3 : dyslipémie mixte avec augmentation des IDL
type 4 : hypertriglycéridémie endogène, et cholestérol normal
type 5 : hypertriglycéridémie majeure et cholestérol un peu augmenté

Rappel sur les dyslipémie :

Schéma de la prise en charge des dyslipidémies :

Intervention diététique :
La prise en charge diététique est de règle dès que le taux de LDL-cholestérol excède
- 1,60 g/l (4,1 mmol/L)
- 1,30 g/l (3,4 mmol/L) pour les sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque ou ayant une maladie coronaire.

Intervention médicamenteuse
Objectif : abaissement du taux sérique de LDL-cholestérol au-dessous des valeurs seuils d’interventions thérapeutiques (accord professionnel). Le franchissement du seuil doit être observé lors d’au moins deux prélèvements successifs. Il a en effet été démontré qu'un abaissement du taux de LDL-cholestérol conduisait à une réduction proportionnelle du risque de maladie coronaire, c'est à dire à un effet protecteur sur l'individu d'autant plus grand que le risque était élevé.

* Prévention primaire
- sujets sans autre facteur de risque : LDL cholestérol > 2,20 g/L (5,7 mmol/L)
- sujets ayant un autre facteur de risque : LDL cholestérol > 1,90 (4,9)
- sujets ayant deux autres facteurs de risque : LDL cholestérol> 1,60 (4,1)
- sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque : LDL cholestérol > 1,30 (3,4)

* Prévention secondaire
- sujets ayant une maladie coronaire : LDL cholestérol > 1,30 (3,4)




c) Mécanisme de l’angiopathie :
L’hyperglycémie chronique entraine la glycation des protéines responsables d’une mauvaise interaction entre les cellules et la matrice extracellulaire, ainsi que la production de radicaux libres responsables de lésions vasculaires.



2)a) et b) Examen clinique :

Interrogatoire : antécédents, traitement, allergie, toxiques, signes fonctionnels …
Clinique : centré sur les différents appareils, penser à hiérarchiser « inspection », « palpation », « percussion », « auscultation » :

Examens complémentaires :
À classer soit par zones atteintes soit par type de lésion (macroangiopathie, microangiopathie)

Cardio vasculaire :
Clinique avec palpation des pouls, théoriquement tous les 3 mois
ECG
Radio de thorax face
Hba1C tous les 3 mois
Recherche des autres facteurs de risques associés : bilan lipidique
Le bilan sera complété en fonction des données cliniques et paracliniques : doppler, echo coeur

Rénales :
Examen clinique
Fonction rénale : urée, créatinine, clairance
BU et ECBU : si pas de protéinurie, microalbuminurie à rechercher
Échographie rénale avec doppler : évaluation de la taille des reins, recherche d’une atteinte des artères rénales.

Neurologique :
Examen neurologique : recherche d’une polyneuropathie, d’une neuropathie végétative …
Pas de bilan complémentaire systématique

Ophtalmologique :
Examen avec AV, Tonus, Oculomotricité, FO tous les 6 mois, tous les ans en l’absence de complication.
Angiographie à la fluorescéine si nécessaire

Infectieux :
Recherche de points d’appel : urinaire, pulmonaire, stomato avec panoramique dentaire systématique annuel
Examen systématique des pieds des patients +++

c) Complications chroniques :
Macroangiopathie : HTA, AVC, AOMI, Athérome Carotidien, Infarctus du myocarde
Microangiopathie : néphropathie diabétique évoluant vers l’insuffisance rénale chronique, neuropathie (polyneuropathie, multinévrites, neuropathie végétative), rétinopathie diabétique,
Infectieuses : urinaire, pulmonaire, dentaire, pieds diabétiques, et tjrs BK !!



3) Glaucome aigu néo vasculaire
Décollement de rétine tractionnel
Hémorragie du vitrée
(Maculopathie)

* Hémorragie du Vitré

* Rétinopathie diabétique proliférante, ou décollement de rétine

* Photo coagulation pan rétinienne, vitrectomie si non résorbtion à 3 mois.



4) Complications aigües du diabète :

Hypoglycémie
Céto acidose diabétique
Acidose lactique



5) Score de glasgow :

Ouverture des yeux
Spontanée (4)
A la demande (3)
A la douleur (2)
Aucune (1)

Réponse verbale
Obéit à la demande verbale (6)
Orientée à la douleur (5)
Evitement non adapté (4)
Décortication(flexion à la douleur) (3)
Décérébration (extension à la douleur) (2)
Aucune (1)

Meilleure réponse motrice
Orientée (5)
Confuse (4)
Inappropriée (3)
Incompréhensible (2) Aucune (1)

Ici score à 8.




6) Diagnostic :
Coma hyperosmolaire :
Traitement en urgence – hospitalisation en réa et mise en condition – rééquilibration hydroélectrolytique – insulinothérapie IVSE – Recherche et traitement du facteur déclenchant - Surveillance
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