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Dossier 2

Aller en bas • 12 réponses
Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 17/12/2007 à 18:04 notnew
Vous recevez en consultation Matthieu 17 ans pour fièvre à 38.5°C et douleur à la déglutition. La symptomatologie est présente depuis la veille. Matthieu ne présente pas d’antécédent particulier et n’a pas de traitement à domicile. À l’examen endo buccale vous constatez un érythème pharyngé important ponctué de quelques petites tâches blanchâtres. Il n’existe pas de signe de gravité et le reste de votre examen est sans particularité hormis quelques adénopathies cervicales banales.

1)a) Quel est votre diagnostic ?
b) Prescrivez vous des examens complémentaires ?
c) Quelles peuvent en être les étiologies ?
d) Quel est votre traitement si votre test diagnostic est positif ?

4 ans plus tard, vous revoyez votre patient à l’occasion de la découverte par le patient d’une masse latéro-cervicale isolée.

2)a) Que recherchez vous à l’examen ?
b) Quels examens prescrivez vous ?

Les examens que vous avez réalisés sont en faveur d’une prolifération lymphomateuse.
3)a) Comment confirmez vous le diagnostic ?
b) Complétez le bilan de la maladie
c) Que vous attendez vous à retrouver sur le compte-rendu d’anatomo-pathologie ?
d) Quel est le stade de la maladie si le patient présente des localisations de part et d’autres du diaphragme et des signes cliniques d’évolutivité ?

4)Matthieu vous interroge sur le pronostic de sa maladie, le déroulement du traitement et les effets secondaires. Que lui répondez vous ?

5)Au décours de la 3ème cure de chimiothérapie, Matthieu appelle dans le service car il présente une fièvre depuis 48h qui n’a pas cessé malgré l’antibiothérapie prescrite par le médecin traitant.
a) Quel est votre diagnostic ?
b) Quelle est la conduite à tenir ?

6) Au cours de l’hospitalisation, son employeur vous appelle pour prendre des nouvelles. Pouvez-vous le renseigner ? Justifier.

7) Quelle est la prise en charge au niveau de la sécurité sociale pour ce type de pathologie ? Quels sont les avantages pour le patient ?

1an plus tard vous lui diagnostiquez une hypothyroïdie.
8) Sur quels critères l’avez vous évoqué ? Quel est l’intérêt des explorations complémentaires ? quelle est l’origine la plus probable et votre traitement ?
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Ti CluBBeR
Ministre de la Santé

Messages : 911
Enregistré : 08/07/2003
Posté le 18/12/2007 à 09:19 notnew
bon,en 4 ans sur remede,ça doit etre ma 2è réponse à un CC...alors indulgence,meme pour un D4 avant qu'il parte bosser... smilies
1°a)angine érythémato-pultacée
b)oui,on fait un test de diagnostic rapide,au cabinet,pour rechercher un SBHA qui sera traité afin d'éviter les éventuelles complications.pas d'autres ECP devant le terrain/la clinique.
c)infectieuses:bactériennes(SBHA+++),virales
euh...je sèche un peu la
d)traitement ambulatoire:
étio : ATB,amoxicilline 1g x2/jour pendant 6jours
sympto : antalgiques/antipyrétiques type paracétamol 1gx4/jour
arret de travail/école pendant 48h
reconsulter en l'absence d'amélioration sous 48h
(euh,on parle pas de carnet de santé après 15 ans et 3 mois,si?...)
2)a) interro: ATCD et TTT depuis 4 ans
masse:date d'apparition,évolution,douleur,facteur aggravants:prise d'alcool?(désolé mais je sens trop le lymphome la...)
rapports sexuels non protégés?
autres:griffure?piqure?fièvre associée et autres signes généraux(amaigrissement,sueurs nocturnes)?...
examen physique:examen complet,avec examen des aires ganglionnaires/foie/rate,examen de la masse:côté,taille,nombre,mobilité,douleur,consistance,régularité...faire SCHEMA DATE
palper les testicules(méta ganglionnaire d'un cancer du testicule?)
b)biologie:NFS plaquettes,sérologie VIH 1-2 avec accord du patient/toxo/EBV/CMV,radio de thorax
3)a)BIOPSIE ganglionnaire+++ avec analyse bactério et anapath.
b)bilan clinique:schéma daté des aires ganglionnaires+++,examen complet(neuro)
ECP:pour la maladie: TDM TAP,BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE,LDH et beta 2 microglobuline,PET scanner
pour le bilan pré-thérapeutique:
CECOS+++,ETT,EFR,NFS plaquettes
c) en faveur d'une maladie de HODGKIN:cellules de Reed-Sterneberg,désorganisation de l'architecture ganglionnaire,infiltrat lympho-plasmocytaire
d) stade 3B dans la classification de Ann-Harbor
4) maladies des cellules du sang,pronostic:rémission sous TTT a ce stade:50%???(je sais plus...),moins bon pronostic que stades 1/2.
déroulement du TTT:prise en charge multidisciplinaire avec discussion parles médecins d'un schéma thérapeutique adapté...a priori polychimiothérapie(ABVD?) avec environ 6-8 cures(J1+J15) avec évaluation de l'efficacité(examen clinique a chaque hopital de jour,et PET TDM au milieu du traitement)et de la tolérance.
effets secondaires:
-a court terme(et leurs traitements entre parenthèses):toxicité hémato,chute des cheveux(casque réfrigérant),mucite(bains de bouche),troubles digestifs,nausées/vomissements(zophren)
- a long terme:toxicité cardiaques(anthracyclines),pulmonaires,neuropathies,hypofertilité(CECOS+++)
5) a)infection chez un patient probablement en aplasie(???)
b) urgence thérapeutique:hospitalisation en urgence,isolement(chambre a flux laminaire),prélèvements bactério(ECBU,hémocultures aéro-anaérobies,Rx thorax),NFS plaquettes,puis TTT:biantibiothérapie intraveineuse,synergique,active sur les germes suspectés,bactéricide,a bonne diffusion,secondairement adaptée à l'antibiogramme:C3G+aminosides,surveillance rapprochée(fièvre,NFS plaquettes,clinique...)
6)NON,pas de renseignements d'ordre médical par téléphone...l'employeur doit se déplacer,et on donne des nouvelles avec accord du patient
7)prise en charge a 100% dans le cadre de l'ALD 30.avantages:prise en charge de tous les soins liés à cette maladie,avance du ticket modérateur.
8)cliniquement:fatigue,prise de poids,frilosité,signes d'hypométabolisme,signes d'infiltration cutanéo-muqueuse,recherche d'un goitre,...
interet des explorations complémentaires:affirmer le diagnostic,rechercher la cause:TSH(puis T4),écho thyroidienne
origine probable:je sais pas(j'aurai mis iatrogénie par chimiothérapie,mais je connaissais pas cet effet secondaire,donc surement pas ça...)
traitement:traitement hormonal substitutif par levothyrox(hmm,ça se trouve je suis à l'ouest et faut meme pas le traiter...)

bon,finalement je suis en retard
smilies
en tous cas très bien fait les dossiers,c'est de ta propre imagination pipo?tu es conférencier?
j'attends les réponses,je pense que j'ai du louper pas mal de trucs...smilies
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"L'épreuve est nécessaire à la connaissance de soi"
Sénèque

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Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 18/12/2007 à 13:51 notnew
Oui je suis conférencier, j'ai fait une dizaine de dossiers transversaux que je posterai au fur et à mesure, avec des corrections détaillées, ils sont volontairement longs et doivent prendre à peu près 1 heure chacun...c'est un bon début smilies ...je mettrai quelques remarques ce soir...
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Tama
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 6130
Enregistré : 06/08/2002
Posté le 18/12/2007 à 17:52 notnew
merci pour ces cas cliniques smilies malheureusement, j'y connais rien en hémato (2eme semestre de D3, j'ai vu ça vite fait en conf, mais tout oublié smilies), donc je m'abstiens pour le moment smilies
_____
Interne power !!!!!!
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Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 18/12/2007 à 18:18 notnew
Alors les remarques : Globalement c'est pas mal, tu peux encore grappiller quelques points...
1) il est possible d'être un peu plus précis sur le diagnostic...de plus, tu ne fais pas le test pour éviter des complications mais juste pour dire antibio ou pas. Le traitement fait partie des rares à connaitre à l'internat, là, t'as mis la poso pour un enfant...
2) Pour ne rien oublier, il faut partir des hypothèses diagnostiques, ensuite hiérarchiser en précisant l'interrogatoire puis la clinique.
Pour le stade t'as juste oublié une petite chose
4)pour la chimio, tu n'as pas à connaître les protocoles, en plus ça change tout le temps...Par contre attention, jamais de casque réfrigérant dans un lymphome, il ne sera utilisé que pour les tumeurs solides, risque de laisser quelques cellules cancéreuses se ballader...
5)t'as oublié de donner le diagnostic
le reste pas grand chose à dire, tu verras la correction...
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Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 18/12/2007 à 22:50 notnew
Correction dossier n°2 :

1) a) Angine érythémato pultacée virale par argument de fréquence à cet âge

b) Oui, réalisation d’un streptotest, test de dépistage rapide des angines à streptocoques (spécificité ≥ 95 %, sensibilité de 80 à 95 %). Guide la mise en place d’un traitement antibiotique par voie orale.

c) Origine virale : adénovirus, myxovirus para-influenzae, virus grippal, mni
origine bactérienne : streptocoque béta hémolytique du groupe A (représente 10 à 20% des angines chez l’adulte), plus rarement streptocoques du groupe B, C et G, de même hémophilus, mycoplasma pneumoniae et pneumocoque peuvent être rencontrés.

d) Traitement symptomatique ambulatoire : antalgique, antipyrétique
Traitement étiologique : antibiothérapie de préférence Amoxicilline (1g x 3/j) pendant 6 Jours ou Azithromycine pendant 5 jours.
Traitement court de préférence, meilleur observance et efficacité à long terme…



2) a) Conduite à tenir devant une adénopathie périphérique :

Interrogatoire :

• Age
• Activité professionnelle et loisirs
• Présence d’animaux au domicile (maladie des griffes du chat)
• Facteurs de risque d’infection par le VIH
• Séjour en zone d’endémie parasitaire
• ATCD personnels et familiaux
• Traitements et habitus
• Signes généraux (AEG, fièvre +++, sueurs, prurit)
• Mode de début , et évolution

Examen clinique :

• Palpation des aires ganglionnaires
• Caractéristiques des adénopathies : taille, isolées ou groupées, consistance,
sensibilité, mobilité, caractère compressif et inflammatoire
• Examen complet : aires de drainage, foie, rate
• Réalisation d’un schéma daté et signé
Reste de l’examen somatique

b) Examens complémentaires :

Bio :
Numération formule, VS, CRP, EPS
Bilan hépatique
IDR à la tuberculine
Sérologies virales : MNI, Toxo, EBV, VIH avec accord du patient, syphilis
Radiographie de thorax face
Cytoponction du ganglion



3) a) Confirmation du diagnostic :
Réalisation du biopsie ganglionnaire cervicale sous anesthésie locale avec l’accord du patient et examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse.

b) Bilan d’un lymphome :

Radiographie de thorax (déjà réalisé)
Scanner thoraco abdomino pelvien avec injection
Biopsie ostéo médullaire
TEP Scan
Examen ORL avec fibroscopie

Biologie :
NF, VS, CRP, LDH
Ionogramme sanguin, urée, créatinine
Glycémie, ECG, Echographie cardiaque ou scintigraphie Thallium
EPP, Béta2 microglobuline, Caryotype fratrie
Sérologie VIH
Cryocongélation du sperme

c) Compte rendu attendu :
Désorganisation de l’architecture ganglionnaire
Présence de cellules de Reed Sternberg CD30, CD 15 et CD 25 positif

d) Classification de Ann Arbor :

Stade 1
Un seul territoire atteint
Stade 2
Plus de deux territoires atteints
Stade 3
Atteinte de part et d’autres du diaphragme
Stade 4
Atteinte viscérale

Signes d’évolutivité :

Clinique : A (absence), B (présents, fièvre ≥ 38 pendant plus de 8j sans cause infectieuse, amaigrissement ≥ 10% du poids corporel en moins de 6 mois, sueurs nocturnes .)

Biologique : a (absence), b (présent, syndrome inflammatoire)

Ici stade 3Bb .



4) Pronostic globalement favorable (70% de rémission complète pour un stade IIIb…)
Déroulement : cycles de polychimiothérapie toutes les 4 semaines +/- radiothérapie

Effets secondaires fréquents :

Alopécie
Hémato : cytopénie profonde et prolongée
Digestifs : anorexie, nausées, vomissements
Hépatiques : cytolyse
Pulmonaires : fibrose pulmonaire
Cardiaques : insuffisance cardiaque
Rénales : insuffisance rénale
Neurologiques : neuropathie, syndrome cérébelleux, atteinte auditive …



5) Aplasie fébrile post chimiothérapie

CAT : Hospitalisation en urgence, risque vital mis en jeu

Isolement du patient, et arrêt de la chimiothérapie

Prélèvement infectieux : hémocultures répétées au moment des pics fébriles et des frissons avec culture sur milieu aérobie et anérobie au niveau central et périphérique, ECBC, ECBU, Copro, Prélèvements de gorge, prélèvement au niveau du PAC

Mise en condition : O2 si nécessaire, utilisation de la voie centrale si absence de signes infectieux locaux (sinon ablation), bains de bouche et décontamination digestive
Thérapeutique : bi antiobiothérapie synergique, bactéricide, par voie IV à type de béta lactamine + fluoro quinolone ou béta lactamine + aminoside
Pas de GCSF ou d’EPO en systématique (dépends du protocole du chimio)

Surveillance du patient : efficacité et tolérance du traitement : courbe thermique, décroissance du syndrome inflammatoire biologique, pour les aminosides ne pas oublier de préciser les pics et creux et le contrôle de la fonction rénale.



6) Aucune information ne peut être donné à l’employeur. Il s’agirait d’une violation du secret médical passible de sanctions pénales.



7) Prise en charge à 100% du patient dans le cadre d’une affection de longue durée sans avance des frais, les examens médicaux et les prescriptions (sur ordonnance bizone) en rapport avec l'affection seront pris en charge par la sécurité sociale.

Seuls reste à la charge du patient le forfait journalier hospitalier, et les frais médicaux en cas de dépassement d’honoraire (pouvant être couverts par une mutuelle).

Déroulement : la demande est effectuée par le médecin traitant en général, la pathologie doit appartenir à la liste pré établie de 30 affections de longue durée ou être reconnue en tant que telle par la commission.



8) Diagnostic d’une hypothyroïdie :

Devant un syndrome d’insuffisance thyroïdienne :

- une infiltration myxoedémateuse :
Cutanée : peau sèche, dépilée, visage bouffi, prise de poids, syndrome du canal carpien
Muqueuse : macroglossie, SAS, hypoacousie
Musculaire

- un hypométabolisme :
Généraux : hypothermie, frilosité
Cardio : bradycardie, hypotension
Digestif : constipation ou disparition d’une diarrhée ancienne
Neuro : ralentissement psycho moteur, syndrome dépressif ou démentiel (attention tjrs doser la TSH dans un syndrome démentiel !!)

- Bio : TSH très augmenté, et T3 T4 effondrées (+ anémie, hyponatrémie, CPK augmentées, dyslipémie)

A visée étiologique, origine centrale ou périphérique.

Origine la plus probable : hypothyroïdie post radique .
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Ti CluBBeR
Ministre de la Santé

Messages : 911
Enregistré : 08/07/2003
Posté le 18/12/2007 à 23:01 notnew
oui,le TDR c'est pour ATB ou pas,mais les ATB servent principalement à éviter les effets secondaires potentiels non?en tous cas,c'est ce qu'on m'a dit(en cours,en conf,en stage...)
pour les posos,c'est comme ça qu'on me traite,et j'ai souvent des angines(on m'aurait menti?lol)
pour la 5)oups...aplasie fébrile post-chimio...
et pour le casque réfrigérant,je l'ai vu faire en hémato(st-louis),bizarre...
en tous cas,merci,sont vraiment bien ENC tes cas!
oups:tu m'as pris de cours!

[Edité le 18/12/07 par doud]
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"L'épreuve est nécessaire à la connaissance de soi"
Sénèque

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Ti CluBBeR
Ministre de la Santé

Messages : 911
Enregistré : 08/07/2003
Posté le 18/12/2007 à 23:08 notnew
et on traite l'hypothyroidie ou pas??
par contre,du coup j'ai regardé dans mon bouquin,et il existe des hypothyroidies par infiltration lymphomateuse smilies mais je n'aurai jamais pensé à l'étiologie radique,car dans le stade 3,on ne fait pas de radiothérapie(toujours ce que j'ai vu en stage),mais chimio +/- intensification(autogreffe de CSP),à moins que la aussi il y ait eu du changement!
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"L'épreuve est nécessaire à la connaissance de soi"
Sénèque

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Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 18/12/2007 à 23:11 notnew
Bien sur que c'est pour les effets secondaires, mais le résultera te permettra de déterminer s'il faut mettre en place un traitement ou pas. Juste une question de formulation.
Pour la poso de l'amox, chez l'adulte c'est 1g*3 ...(cf vidal)
Le casque réfrigérant n'est réservé qu'aux tumeurs solides...on risque de t'en vouloir autrement...
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Ti CluBBeR
Ministre de la Santé

Messages : 911
Enregistré : 08/07/2003
Posté le 18/12/2007 à 23:17 notnew
et bien merci pour ces petites précisions smilies
je ferai la suite un autre jour,la après 4h de conf j'ai pas le courage...smilies
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"L'épreuve est nécessaire à la connaissance de soi"
Sénèque

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Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 18/12/2007 à 23:21 notnew
Pour la radiothérapie, on en fait plus dans le lymphome sauf cas très particulier, mais j'avais besoin de retomber sur mes pieds...et l'infiltration lymphomateuse était un peu chaud bouillante...
Ici il faudrait la traiter ... smilies
il me reste pas mal de dossiers...je les mettrai au fur et à mesure avec les corrections...
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TigerWoods
Doyen

Messages : 647
Enregistré : 28/06/2001
Posté le 18/12/2007 à 23:37 notnew
Si je peux me permettre:
- pour la question 5, ne devrait on pas mettre plutot agranulocytose ou neutropénie comme mot clé ? (j'avais en tete que l'aplasie, on pouvait vraiment en parler après la BOM)

-pour le 100%, attention aux patient jeune, car une prise en charge à 100% (ALD30) c'est un tampon rouge marqué à vie pour souscrire une assurance, un pret plus tard... Pour le lymphome ça se discute pas, mais en cas de maladie moins sévère, il faut en discuter à mon avis (mais là c'est un peu vicieux je crois smilies )

En tout cas tes cas ont plus de succès que les miens smilies merci d'en poster smilies

[Edité le 18/12/07 par TigerWoods]
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Romain J.
Sous IPhone
Interné en Médecine interne :)
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Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 19/12/2007 à 17:32 notnew
Pour la question 5, on a une atteinte de toutes les lignées après une chimio, et pas seulement une neutropénie...inutile d'aller vérifier la bom, on retrouvera une moelle très pauvre...
Pour l'ald, à l'internat, ça fait jms de mal de le mettre...
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