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Dossier 3

Aller en bas • 4 réponses
Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 18/12/2007 à 18:22 notnew
De garde aux urgences médicales, vous recevez Monsieur Z. 54 ans, habitué du service pour des états d’alcoolisation aiguë relativement fréquents. Lorsque vous entrez dans son box, Monsieur Z. est très agité, il est en sueur et hurle à tout va qu’il aimerait bien qu’on le débarrasse de tous ces rats ! Monsieur Z. présente par ailleurs une hypertension depuis plusieurs années non traitée.

1)a) Quel est le diagnostic le plus probable, quel en est le risque pour le patient ?
b) Quels sont les autres diagnostics que vous devez évoquer et comment les recherchez vous ?

Le bilan de Monsieur Z. finit par arriver quelques heures plus tard. Celui-ci met en évidence une créatinine à 30 mg/l, et les stigmates d’une alcoolisation chronique.
2) a) Vous ne connaissez pas la valeur de la créatinine antérieure. Que prescrivez vous en urgence et dans quel but ?
b) Donnez la définition d’un insuffisance rénale
c) Quel est l’intérêt de calculer la clairance de la créatinine ici ?

Vous suivez monsieur Z. régulièrement en consultation dans le cadre de son insuffisance rénale dont l’étiologie a été rapportée à une néphroangiosclérose. Monsieur Z. a d’ailleurs cessé complètement sa consommation d’alcool et décidé de se prendre en main. Malheureusement, quelques mois plus tard, le patient nécessite d’être dialysé.

3)a) Quels sont les grands types de dialyses à votre disposition ?
b) Quelles sont les mesures à prendre pour le patient ?

Vous envisagez une greffe.

4) Quelles contre-indications allez vous rechercher ?

Votre bilan met en évidence une hépatite B active.

5)Indiquez les données de la sérologie telle que vous l’avez reçu.

Au cours du bilan de contrôle, l’infirmière se pique.

6)Décrivez la conduite à tenir immédiate et la surveillance ultérieure
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zaharaï
Externus-minus

Messages : 32
Enregistré : 18/03/2007
Posté le 23/12/2007 à 18:39 notnew
Bonjour, je vois que personne ne s'interesse à ce cas alors je tente ma chance... merci d'être (très) indulgent! smilies

1)a)
delirium tremens, risque de crises convulsives.

b)
- intoxication aigue
- alcoolique: dosage alcoolémie
- à la cocaïne, aux benzo:dosages plasmatiques
- au monoxyde de carbone: dosage carboxyhémoglobine.

- syndrome de sevrage aux morphiniques: dosages plasmatiques.

- trouble ionique ou métabolique:
- déshydratation, hyperhydratation: iono plasmatique
- hypercalcémie: calcémie
- hypoglycémie: glycémie cappillaire et veineuse
- tb de l'équilibre acido-basique: gaz du sang.

- fièvre élevée : prise de température, recherche d'un point d'appel infectieux.

- encéphalopathie par dysfonction aigue d'organe:
- hépatique: recherche d'astérixis, de signes cliniques évoquant une cirrhose 5signes d'insuff. hépatique et d'HTP), ASAT,ALAT,bili,PAL,gammaGT
- urémique: urémie,créat
- respiratoire (dans le cadre d'une détresse respi aigue):signes cliniques d'hypoxémie, gaz du sang, signes orientant vers une étiologie.

- cause neurologique:
- processus intra-crânien: tumeur cérébrale, hématome sous-dural: scanner cérébral non injecté
- AVC: scanner cérébral non injecté
- crise d'épilepsie partielle: EEG.

- par élimination: cause psychiatrique: bouffée délirante aigue.

J'ai dû en oublier... question pas simple! J'ai un doute sur la possibilité d'un infarctus du myocarde silencieux...

2) a)
écho rénale pour évaluer la taille des reins: si normale oriente vers une insuff. rénale aigue, si petite taille (<10 cm) oriente vers une insuff. rénale chronique.
il existe cependant des causes d'insuffisance rénale chronique à taille des reins normanle.

b)
diminution du débit de filtration glomérulaire par diminution du nombre de néphrons fonctionnels: se traduit par une diminution de la clairance de la créatinine.

c)
intérêt thérapeutique: adaptation des posologies médicamenteuses à la fonction rénale (notamment pour les benzodiazépines).cependant la clairance de la créat calculée dans ce contexte aigu sear approximative, à recalculer à distance en situation stable.

3)a)
hémodialyse et dialyse péritonéale.

b)
- préparation à la dialyse:
-vaccin anti VHB
-préserver le réseau veineux sur le bras non dominant puis confection d'une fistule artério-veineuse (pour l'hémodialyse)
-information claire et loyale du patient.

- mesures de néphroprotection:
-régime alimentaire pauvre en protides,potassium et phosphore,restriction hydrique adaptée à la diurèse résiduelle
-supplémentation en calcium et vitamine D3
-chélateur du phosphore
-traitement par IEC.

- traitement des conséquences de l'insuffisance rénale chronique:
-anémie: discuter l'EPO
-acidose: bicarbonates.

- préparation à la transplantation:
-bilan pré-transplantation
-si éligible: inscription sur liste d'attente, recherche d'un donneur vivant apparenté
-information claire et loyale du patient.

- prise en charge des soins à 100% au titre de l'ALD30.
4)
- absolues: néoplasie active, sida, alcoolisme non sevré, contre-indication ou compliance impossible aux traitements immunosuppresseurs
-relatives: séropositivité VIH, hépatite chronique, autre insuffisance d'organe associée, âge.

(je ne suis pas sûre ni des réponses, ni du classement CI relatives/absolues...)

5)
antigène HBs +
anticorps anti-HBs +
anticorps anti-HBc +
antigène HBe +
charge virale détectable.

6)
immédiatemment:
-faire saigner la plaie
-laver abondamment à l'eau additionnée d'eau de javel diluée
-compléter les sérologies du patient avec son accord: sérologies VHC et VIH + test rapide du VIH, antigénémie p24
-sérologies chez l'infirmière: VIH avec antigénémie p24, VHC, et recherche d'anticorps anti HBs pour vérifier la vaccination anti VHB
-prendre l'avis du médecin référent pour les accidents exposant au sang (AES):
-si risque de transmission du VIH élevé: prophylaxie par trithérapie antirétrovirale
-si absence de protection vaccinale contre le VHB: sérovaccination par injection d'immunoglobulines spécifiques + vaccination
-pas de prophylaxie contre le VHC.

- dans les 48h: déclarer l'AES au médecin du travail.

- surveillance par la suite (chez l'infirmière): sérologies VIH, VHB (si non protégée par la vaccination), VHC et transaminases 3 mois et 6 mois après l'AES.
(si trithérapie: surveillance de sa tolérance).

Voilà.. maintenant j'attends les réponses pour pouvoir m'améliorer! smilies
Merci en tout cas pour ce dossier... et JOYEUX NOEL! smilies




[Edité le 24/12/07 par zaharai]

[Edité le 25/12/07 par zaharai]
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"La vie est courte, l'art est long, l'occasion fugitive, l'expérience trompeuse, le jugement difficile." (Hippocrate)


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Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 25/12/2007 à 11:46 notnew
Salut
Bah c'est pas trop mal smilies
QQ commentaires quand même et après je met la correction...
Un dt non traité c'est mortel...
Pour la deuxième question, il faut hiérarchiser un peu plus en mettant les choses les plus graves en premier
Devant toute insuffisance rénale supposée aigüe, tu ne dois pas oublié l'ecg et la kaliémie
Pour la question sur la clairance, tu dois trancher, y a un intérêt ou pas ?
Tu ne dois pas oublier de corriger une carence martiale très fréquente chez l'insuffisant rénal.
Pour la sérologie c'est pas ça smilies ...
Pour finir, il ne faut jamais faire saigner lors d'un aes...
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Pipo
Chef des sévices

Messages : 437
Enregistré : 06/09/2001
Posté le 25/12/2007 à 11:47 notnew

a) Le plus probable :
Délirium tremens
Risque vital mis en jeu pour le patient : encéphalopathie avec troubles neuro végétatifs, hyperthermie maligne, trouble du rythme, HTA maligne.



b) Autres diagnostics à évoquer devant une confusion chez un éthylique :

Éthylisme aigu : dosage de l’alcoolémie
Hématome extra-dural : TDM cérébral sans injection
Hématome sous-dural : idem
Hémorragie méningée : idem
Crise convulsive : clinique, interrogatoire, contexte, morsure de langue, perte d’urine, EEG, CPK
Hypoglycémie : glycémie capillaire
Hyponatrémie : iono sang
Encéphalite (infectieuse, toxique, hépatique …) : clinique et bio : CRP, PL, Hémoc, Ammoniémie
Causes infectieuses (liquide d’ascite) : ponction d’ascite retrouvant plus de 100 PNN
Prise de toxiques



2) Il faut considérer qu’il s’agit d’une insuffisance rénale aiguë :
On demandera en urgence :

- Kaliémie
- ECG
- Échographie des voies excrétrices urinaires à la recherche d’une étiologie obstructive.

Définition : c’est une réduction du débit de filtration glomérulaire lié à une altération du parenchyme rénal plus ou moins réversible.

Aucun intérêt de calculer la valeur de la clairance dans un contexte d’insuffisance rénale aiguë.



3) a) Types de dialyse : (débuter devant la présence de signes cliniques d’insuffisance rénale, discuter devant une clairance inférieure à 10ml/min, débuter dans tous les cas lorsque la clairance est inférieure à 5ml/min)
Sur fistule artério veineuse : le plus souvent radio radiale ( dépendant du capital artério veineux)
Par dialyse péritonéale continue ambulatoire, ou intermittente


b) Conduite à tenir :
Information du patient
Préservation du capital veineux, création de la voie d’abord vasculaire ou mise en place du cathéter de dialyse péritonéale
Vaccination contre l’hépatite B
Limitation des apports potassiques et sodés lorsque la natriurèse est diminuée
Correction d’une carence martiale, prescription d’EPO si nécessaire
Supplémentation en Calcium et Vitamine D
Lutte contre l’acidose, apport alcalin
Contre indication des médicaments néphro toxiques et adaptation des thérapeutiques actuelles
Limitation des apports protéiques
Contrôle des facteurs de risques cardio vasculaire : HTA, diabète, dyslipémie



4) Contre indications absolues de la Greffe d’organe d’après la société française de néphrologie:
* cancer évolutif
* sida
* insuffisance cardiaque sévère
* maladie vasculaire extensive (coronaire, cérébrale, périphérique)
* états psychiatriques

Pour information …
Contre indications temporaires :
* glomérulonéphrites en activité
* cardiopathies ischémiques justifiant une thérapeutique chirurgicale
* éthylisme, toxicomanie
* infection chronique, tuberculose
* obésité
* prise d'anticonvulsivants

Contre indications relatives :
* atteintes rénales potentiellement récidivantes : oxalose, amylose, diabète sucré type I, certaines glomérulonéphrites
* antécédent de cancer
* anomalies urologiques
* atteinte hépatique
* VIH positif
* Hépatite B, C
* patients trop âgés (âge physiologique avancé)
* déficience psychique, intellectuelle, socio-culturelle



5) Hépatite B active :
Ag Hbs +
ADN viral +
Ac Anti-Hbs – (lorsqu’ils sont présents, si isolés : vaccination si associés : guérison)
Ac anti HBc + (témoin d’un contact avec le virus, Ig M puis Ig G !)
Ag Hbe +/- (témoin d’une réplication virale)
Ac anti Hbe +/-

6) Conduite à tenir devant un accident d’exposition au sang :

1. Après une piqûre ou blessure de la peau, nettoyer immédiatement la plaie à l'eau courante et au savon, puis rincer. Ne pas faire saigner, en cas de contact avec les muqueuses, laver abondamment.

2. Désinfecter la plaie par trempage avec : une solution de Dakin ou de la bétadine en assurant un temps de contact d'au moins 5 minutes.

3. L'évaluation du risque de transmission virale est ensuite effectuée auprès du médecin référent. Il évalue le risque de transmission des virus du sida, des hépatites B et C. Elle doit être réalisée dans l'heure qui suit l'AES.

4. Il faut ensuite déclarer l'accident d'exposition au sang :

1. A l'employeur, afin de bénéficier de l'accès aux soins et aux droits de protection sociale. L'AES est un accident du travail. Il donne lieu à des soins (les prises de sang) qui seront prises en charge à ce titre.
2. Au service de Santé au travail. Cela permet au médecin du travail d'identifier les circonstances de survenue de l'accident, de déterminer les actions de prévention à mettre en oeuvre, et d'évaluer ses actions dans l'entreprise.

5. La connaissance du statut sérologique du sujet source est un élément déterminant pour l'évaluation du risque. Elle permet de définir si une surveillance biologique est nécessaire, et si un traitement pour prévenir une infection par le virus du sida est à mettre en route. Dans ce cas, il doit être débuté le plus rapidement possible, et de façon idéale, dans les 4 heures qui suivent l'AES. En cas de non réponse à la vaccination de l'hépatite B (ou l'absence de vaccination), un traitement par sérum spécifique et la vaccination doivent être débutés sans retard.

6. Rapports protégés jusqu’à ce que le résultat des sérologies soit connu.
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zaharaï
Externus-minus

Messages : 32
Enregistré : 18/03/2007
Posté le 27/12/2007 à 19:33 notnew
Merci pour les commentaires et la correction! smilies
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