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Rhumato rapide

Aller en bas • 4 réponses
TigerWoods
Doyen

Messages : 647
Enregistré : 28/06/2001
Posté le 22/07/2008 à 08:00 notnew
Voilà, fait rapidement et j'ai pas fait la correction, c'est pas grand chose, mais ça fait toujours réviser.

Mme M. 51 ans, vient vous voir pour des douleurs des mains qu’elle ne supporte plus. Depuis maintenant 4 mois, ses doigts lui font mal, toute la journée, et même l’empêchent de dormir. On note dans ces antécédents une cholécystectomie il y a 3 ans, une ménopause diagnostiquée il y’a 1 an ½. Initialement elle prenait du Di-Antalvic qui ne la soulageait que partiellement, jusqu’à ce que son médecin la mette sous cortancyl voilà 1 mois. Elle en prend 40 mg par jour (le matin) et se sent beaucoup mieuxmais présente encore des petits réveils en fin de nuit.
L’examen clinique retrouve une patiente en bon état général, qui a même pris 4 kg, apyrétique, TA=120/90. Vous trouvez des articulations gonflées au niveau des métacarpo-phalangiennes des 2 mains et de quelques Interphalangiennes proximales.
Le reste de l’examen est sans particularité, en particuliers vous ne retrouvez pas de souffle ou d’adénopathie. L’examen cutané est normal. La bandelette urinaire est normale.
1/ Quel diagnostic suspectez vous ? Sur quels arguments ?
2/ Quels examens paracliniques demandez vous pour le confirmer ?
3/ Votre diagnostic se confirme. Les radiographies que vous avez réalisées sont normales. Quel traitement (s) médicamenteux prescrivez-vous en 1ere intention ?
4/Sur quels éléments allez vous suivre la patiente ?
5/ Vous la revoyez finalement 1 an plus tard. Elle prend toujours le traitement que vous lui aviez prescrit. L’examen retrouve 5 synovites, 8 articulation gonflées, VS à 40mm. Vous lui faite une radiographie de mains que voici. Que proposez-vous ?

image

6/ Finalement vous décidez de mettre la patiente sous Humira (Adalimumab). Au cours de votre bilan vous réalisez une IDR à la tuberculine. La lecture retrouve une induration à 7 mm. Que faites-vous ? A quelle type de réaction immunologique fait appel l’IDR à la tuberculine ?
7/ 10 ans plus tard, alors que vous voyez Mme M de manière plus ou moins régulière, sa maladie s’étant calmée, elle vous consulte aux urgences pour un déficit du pied droit. Elle ne peut relever le pied contre la pesanteur. Il n’existe pas de douleur rachidienne ou radiculaire. Par ailleurs vous constatez des taches violacées sur les jambes et les mains. La patiente à 38° de température. Que suspectez vous ?
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Romain J.
Sous IPhone
Interné en Médecine interne :)
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Tama
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 6130
Enregistré : 06/08/2002
Posté le 23/07/2008 à 13:59 puis édité 1 fois notnew
1/ Quel diagnostic suspectez vous ? Sur quels arguments ?
polyarthrite rhumatoide débutante
* terrain :
femme d'age moyen
* clinique :
polyarthralgies symétriques des 2 mains (les métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales, sans atteinte des interphalangiennes distales)
soulagée par le traitement antiinflammatoire par corticothérapie
* signes négatifs :
pas d'arguments pour un lupus (fonction renale normale, pas de lésion cutanée), une néoplasie (bon etat général, pas d'adénopathie) ou un rhumatisme inflammatoire tel que le rhumatisme psoriasique



2/ Quels examens paracliniques demandez vous pour le confirmer ?

* recherche d'un syndrome inflammatoire biologique : NFS VS CRP +/- EPP
* bilan immunologique :
facteur rhumatoide par latex/waaler-rose ou ELISA, anticorps anti peptide citrulliné (anti CCP) : attendu positif
FAN, AAN, ancticorps anti-ECT, complement C3 C4 CH50, cryoglobuliménie, sérologie HVB HCV VIH avec accord : attendu négatif
* bilan radiologique bilatéral et comparatif face + profil plus ou moins 3/4 : articulations douloureuses mains et poignets + pied, cheville + rachis cervical et C1 bouche ouverte, bassin et sacroiliaque si doute sur une spondylarthropathie



3/ Votre diagnostic se confirme. Les radiographies que vous avez réalisées sont normales. Quel traitement (s) médicamenteux prescrivez-vous en 1ere intention ?

traitement ambulatoire

prise en charge à 100% ALD 30 reclassement professionnel...

traitement des poussées : antalgiques, corticothérapie faible dose + mesures adjuvantes à la corticothérapie (K, CavitD3, IPP, bisphosphonate/SERM...)

traitement de fond après bilan préthérapeutique (NFS, créat, transaminases) : métotrexate + supplémentation en acide folinique

traitement non médicamenteux : physiothérpie, kinésitherapie, orthèse...

vaccination antigrippal, antipneumococcique, antihaemophilus

surveillance



4/Sur quels éléments allez vous suivre la patiente ?

surveillance tous les 3 mois puis tous les 6 mois si tout va bien : efficacité de la tolérance (NFS transaminase) et de l'efficacité du traitement de fond (DAS 28 : nombre d'articulaiton gonflées, nombre d'articulation douloureuses, VS, EVA), sevrage en corticoïdes
bilan radiologique à un an


5/ Vous la revoyez finalement 1 an plus tard. Elle prend toujours le traitement que vous lui aviez prescrit. L’examen retrouve 5 synovites, 8 articulation gonflées, VS à 40mm. Vous lui faite une radiographie de mains que voici. Que proposez-vous ?

DAS 28 élevé, traitement de fond insuffisant
radio du pied droit de face (et pas de la main ^^) : erosion de la base du 5eme metatarsien, aspect de tarsite ? pincements articulaires diffus ? aspect compatible avec une polyarthrite rhumatoide active

on propose une biothérapie (anti-TNF alpha, anti CD20...) en association au metotrexate, apres bilan prethérapeutique (recherche de foyers infectieux) : consultation ORL et stomatologique + scanner des sinus et panoramique dentaire, radio de thorax, IDR (+/- quantiféron) (recherche d'une tuberculose latente), ECBU, serologie VHB VHC VIH avec accord, pas d'argument pour une néoplasie...





6/ Finalement vous décidez de mettre la patiente sous Humira (Adalimumab). Au cours de votre bilan vous réalisez une IDR à la tuberculine. La lecture retrouve une induration à 7 mm. Que faites-vous ? A quelle type de réaction immunologique fait appel l’IDR à la tuberculine ?


traitement antituberculeuse préventif 3 mois par RIFINAH car IDR > 5 mm, début du traitement à 1 mois de traitement anti-tuberculeux

réaction immunologique de type médiation cellulaire dans la classification de coombs (au pif j'en sais rien du tout smilies)



7/ 10 ans plus tard, alors que vous voyez Mme M de manière plus ou moins régulière, sa maladie s’étant calmée, elle vous consulte aux urgences pour un déficit du pied droit. Elle ne peut relever le pied contre la pesanteur. Il n’existe pas de douleur rachidienne ou radiculaire. Par ailleurs vous constatez des taches violacées sur les jambes et les mains. La patiente à 38° de température. Que suspectez vous ?

vascularite rhumatoide ? ^^ smilies
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Interne power !!!!!!
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zabaz
Nain-terne

Messages : 94
Enregistré : 19/03/2007
Posté le 06/08/2008 à 17:14 puis édité 2 fois notnew
- l'IDR est le reflet d'une réaction d’hypersensibilité retardée suite à l'action des antigènes mycobactériens.

- pour la dernière question, il s'agit d'une évolution de la polyarthrite rhumatoïde à type de neuropathie périphérique (par vascularite nécrosante)..?

Mais j'ai l'impression qu'on se retrouve avec une dame étiquetée polyarthrite rhumatoïde sous immunosuppresseur suite à une chimioprophylaxie antituberculeuse qui se retrouve avec :

fièvre
neuropathie périphérique
érythème noueux (probablement)

On peut peut-être repenser à la tuberculose...mais bon les manifestations cliniques sont peu communes ici...?
En tout cas compte tenu de l'apparition tardive de ces signes, on peut éliminer je pense les microangiopathie...
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TigerWoods
Doyen

Messages : 647
Enregistré : 28/06/2001
Posté le 09/08/2008 à 00:21 puis édité 1 fois notnew
Bon bah Tama a encore tres bien répondue, bien que mon cas ne soit pas très bien rédigé

1/ Bien un PR typique de l'adulte
terrain compatible
polyarthrite (y'a de l'épanchement) distale, symétrique, des mains et poignets, respectant les IPD, nue (reste de l'examen normal), évoluant depuis plus de 6 semaines

2/dans les examens simples ne pas oublier : le iono avec urée et creat et le bilan hépatique
pour confirmer : FR pas forcément positifs au début (si fortement positifs=facteur de mauvais pronostic) ni spécifique, antiCCP tres spécifiques mais pas sensibles à 100% et maintenant on peut même elargir aux APCA (car y'a les CCP et maintenant ils développent les antivimentine citriliné)
FAN : peuvant être positifs mais à faible taux et sans spécifité en général (suaf sjogren associé)
reste de bilan ok, bien que large (t'as pas d'argument pour une cryo du tout... et pas dans les recommandation s HAS)
Rx thorax
Rx : c'est C2 bouche ouverte smilies
faut bien retenir : bilatéral et comparatif = : articulations douloureuses + mains-poignets sur 1 plaque (ne faite que la face, éventuellement le 3/4 (c'est dans les recommandations), le profil, bah ça sert à rien) et pied (avant pied en fait) rachis cervical de référence possible (mais on ne s'attend à y voir des érosions... hein)

3/ oui ; TTT de fond : MTX (ou Arava) en 1ere intention, per os
ce que je voulais vous faire dire, c'est qu'il faudra lui baisser le plus vite possible les CT (elle prend déjà du poids) : les CT ne sont pas un traitment de fond de la PR ! Il est possible d'en laisser de petites doses au long cours, mais l'idéal (et un des but du ttt de fond) c'est de s'en passer. Par ailleurs, on lui fractionner en 2 prises étant donner qu'elle a encore mal la nuit
Antalgiques (éviter les morphiniques au long cours)
AINS si besoin
vaccination pneumocoque, grippe (et Hib possible aussi)
antiostéoporose pas en systématique si tu peux lui arretr les CT

4/ bilan radio tous les 6 mois au début++
DAS 28 (art. douloureuse, gonflée, EVA, VS), VS-CRP, indice de ritchie et puis qualité de vie, nbre de réveil nocturnes, durée de déroullaige matinale...
Dose de CT

5/ pied effectuvement : érosions tete 5 meta typique (et du 4e je crois aussi), tarse normale (sur les autres icidneces)
donc DAS 28 haut et destruction (évolution structurale++)
changement ttt de fond : Anti TNF (+MTX) +++ (suaf CI), (Ritux en cas de résistance)
Bilan pré TNF : recherche foyers infectieux, IDR ++ (quantiferon pas en routine pour le moment)
et même vu son age : frottis + mammo smilies

6/ ok : tu peux même commencer à 3 semaines de TTT (bien surveiller les Transa)
Réaction hupersensibilité médiation cellulaire IV de Gell et coombs (et encore on pourrait vous demander de la détailler smilies)

7/ oui smilies
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Romain J.
Sous IPhone
Interné en Médecine interne :)
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iznogoud2
Ministre de la Santé

Messages : 954
Enregistré : 08/02/2005
Posté le 18/08/2008 à 22:48 notnew
Quels examens paracliniques demandez vous pour le confirmer ?

recherche d'un syndrome inflammatoire biologique : NFS VS CRP +/- EPP
* bilan immunologique :
facteur rhumatoide par latex/waaler-rose ou ELISA, anticorps anti peptide citrulliné (anti CCP) : attendu positif
FAN, AAN, ancticorps anti-ECT, complement C3 C4 CH50, cryoglobuliménie, sérologie HVB HCV VIH avec accord : attendu négatif
* bilan radiologique bilatéral et comparatif face + profil plus ou moins 3/4 : articulations douloureuses mains et poignets + pied, cheville + rachis cervical et C1 bouche ouverte, bassin et sacroiliaque si doute sur une spondylarthropathie

Dis-donc tu vas coûter cher à la sécu toi plus tard smilies
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Médecin-Assistant en Chirurgie
Words of a surgeon : for everything u do, think twice, cut once.
Ancien conseiller facultaire médecine à l'AGL
Chirurgien-dentiste à la retraite
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