Un cas clinique en plusieurs parties :

Episode 1 :
M. X, 39 ans, est admis au SAU pour céphalées, et parce qu'il a "du mal à parler".
A l'examen clinique, vous lui trouvez
- une fièvre à 38.5°C
- une asymétrie faciale, avec un effacement du pli nasogénien à gauche, une déviation des traits vers la droite, un signe de charles bell à gauche, en somme une paralysie faciale périphérique gauche (la sémio était si jolie que je n'ai pas pu m'empêcher de la retracer)
- les autres nerfs crâniens sont idemnes , mais quand vous lui avez fait tirer la langue, elle était tout blanche !
- pas de signes d'irritation pyramidale, pas de notion de convulsions.
- pas de troubles de comportement, pas d'anomalies visuels, auditifs ou moteurs autres.
- et surtout... pas de purpura (ouf!)
Du point de vue des autres ctes :
PA 130/70 FC 100 SaO2 = 100%

Le monsieur vous assure qu'il n'a pas d'ATCD particuliers.

Maintenant que vous l'avez rapidement examiné :
- hypothèses diagnostiques
- CAT :
examens complémentaires que vous demandez
ce que vous en attendez
ttt en attendant, puis selon les résultats que vous escomptez.

esig (suites des aventures de M. X une fois que vous l'aurez guéri...)

[Edité le 09/06/03 par esig]

c'est sans doute un AVC
je demande un scan cerebral et il faut poser une perf

je vais reflechir plus pour la suite...

Donc un homme jeune , PF isolée a priori périph. dans un contexte fébrile.

il a ptet une candidose buccale ?? => de principe : recherche de facteur de risque de VIH + derniere serologie + proposer une serologie VIH si pas de recente .
sinon atteinte de la langue + PFP dans le cadre d'une PAN je crois ...

interro,
date et mode d'apparition
signes associés
histoire de déficits neuro ? ( SEP ? )
episodes identiques ?
ballade en foret notion d'erytheme chronique migrant ?( lyme )
A l'examen :


Syndrome méningé ?
motricité (brachiofaciale) homolatérale ET controlatérale
atteinte de la branche faciale supérieure ?
HLH ?
dysarthrie ou aphasie ?
dissociation automatico-volontaire ?
=> en gros , rechercher des signes centraux
qd même
traumatisme ? recherche otorrhée
bon allons y pour les PFP
Otoscopie ?
audition ?
Palpation parotidienne ?
erruption de zona dans la zone de ramsay-hunt ?
yeux : iridocyclite ? (sarcoidose ? )

bon , voila pour un premier examen ...
pour l'instant j'attend de voir ce que donnera l'examen clinique pour prescrire des exams complementaires (!)

en attendant : PROTECTION DE L OEIL +++++
serum phy toutes les heures , voire occlusion avec une chtite bande de steristrip

Suite de l'exam clinique pour ganesh

- date d'apparition : il ne saurait pas trop dire : qq jours tout au plus
- pas d'histoire de déficit neuro ni d'épisodes identiques : la PF est concomittante aux céphalées fébriles
- pas d'ECM ni de ballade en forêt
- il s'agit d'une dysarthrie
- pas d'otorhée, pas de zona, pas de parotidite (pas d'oeillons), pas d'iridocyclite.

- syndrome méningé : ah si, quand même, une petite raideur de la nuque...
pas de kernig, pas de brudzinski.

Alors?

esig

Bon alors , j'ai l'impression que on est au limites de ce que on peut en tirer .... alors il faut se lancer !

Soyons binaire :

Syndrome méningé + fébrile => PL
ouai c'est bien ca d'etre binaire quand on se paume un peu .
Bon , la y pas l'air d'y avoir mega urgence donc NFS avant (evitons la PL si il a 5000 clapettes )
et puis la comme ca le type il a mal a la tête , fébrile , pas tres clair tout ca => TDM cérébral ( si possible avant la PL siouplait ... )

bon sinon A la rubrique , j'ai de la fievre et je rentre a l'hosto :
CRP , iono S urée créat ,BHC, BU +/- ECBU ,
Rx thorax de F .
oui et puis un test rapide VIH
serologie de lyme ( ouai ca serait trop beau )
bon ca donne pas l'impression que je sais ou je vais !

hypotheses :
infectieuse meningite virus bacterie meningo-radiculite
lyme
listeria
inflamatoire PAN , sarcoidose
tumeur

autre hypothèse diagnostique, mais le monsieur s'en souviendrait, c'est la fracture du rocher.

[Edité le 09/06/03 par micabulle]

Alors, on commence par le TDM :
- pas d'oedème cérébral
- pas d'HSD, HED, pas d'hémorragie méningée ou parenchymateuse.
- pas de tumeur
- pas d'images en cocarde
ah oui : pas de CID à la PL
pour faire plaisir à mica, on a fait une fenêtre osseuse : pas de fracture, pas de brèche ostéo-durale.

La NFS :
Hb 13g
leucos 5000 (PNN = 4400, 200 monocytes, 400 Ly)
plaquettes : 150 000

La PL :
- liquide clair, qui a coulé rapidement lorsque vous avez retiré le mandrin...
- protéinorachie à 0.8
- glycorachie à 1.9 (pour une glycémie à 6)
- moins de 10 éléments à la cytologie (6 lymphocytes)
- pas de germes à l'ED que vous avez envoyé en bactério.

sérologie VIH : + (bien vu)

BHC normal
BU : normal (pas d'ECBU)
iono sgn : normal
urée et créat normales
pas d'hémocs puisque t'en a pas demandées
CRP à 20
sérologie lyme : -

Que fais-tu?

esig

Y aurait pas du parasite dans l'air?? Céphalée + fièvres, sur VIH : cryptococqe, toxoplasmose, pneumocystose...
D'ailleurs une méningo-encéphalite à cryptococcus neoformans ferait bien non?
Enfin, je suis peut être à des années lumières de la solution!!

2nd post :
Bon, si c'est ça, en plus il peut y avoir des signes d'HTIC ( histoire du de la PL qui coule entre autre ). Normalement il faut toujours penser à ce chez un VIH avec céphalées inhabituelles... En plus ça colle avec l'hypoglycorachie... Attention au risque mortel de cette patho!

Recherche d'AG dans le sérum et le LCR.
Si le diag est ok : amphotéricine B... bref antifongique et traitement à vie.

Au fait il n'y a pas une candidise bucale aussi? Ou peut être une loca muqueuse du champignon : on recherche des loca cutanée qu'on scarifie pour identification...

( la toxoplasmose se serait vue au scann je suppose... )

[Ptithom] Merci d'éditer au lieu de reposter [/Ptithom]

[Edité le 09/06/03 par Ptithom]

je passe et j'admire.......
si j'étais de porte ( toujours possible )
j'appelerais le senior de garde........
J'attends la solution avec impatience.

Tu demandes donc l'examen direct (+ culture) du LCR à l'encre de Chine + Ag sgn et LCR pour le cryptocoque.
Qui reviennent positifs
(NB : cryptococcus neoformans est un champignon, pas un parasite).

Donc, ce qu'on fait dans l'immédiat :
- hospitalisation en médecine
- ampho B +/- 5FC IV
- puis relais per os dans 2/4 sem (si ça va mieux) par fluconazole.

C'était bien une candidose buccale, typique chez le sujet VIH + (comme l'avaient supposé Ganeshji et Docteur).

En effet, on aurait vu la toxo cérébrale au scan (j'avais bien précisé pas d'images en cocarde ).

Un petit rappel sur les atteintes neuros lors du SIDA :
- toxo cérébrale / diag diff = lymphome
- méningite à crypto (penser aussi au BK, listeria, syphilis)
- atteinte du VIH lui-même
- LEMP (virus JC)
- CMV (rétinite nécrosante), VZV, autres virus neurotropes

C'est pourquoi dans mon bilan, j'aurais aussi demandé une PCR BK dans le LCR (et aussi une PCR HSV, même si ce n'est pas un tableau typique du tout, mais ça m'aurait rassurée).

Bon, maintenant, M.X est en médecine, et avant de passser à l'épisode 2 (celui que je préfère, puisqu'il va atterrir en réa), je vous demande juste le bilan que vous allez faire à ce patient VIH +.

esig

ça ne se bouscule pas au portillon...

La question est intrinsèquement c#####???

esig

waou , de retour
donc bien joué pour C. neoformans .
NB: experience perso :piege : ne pas s'arreter a une encre de chine negative ( comme l'a dit esig faire une recherche d'Ag cryptocoque dans le LCR + serum )

bon ben pour le bilan de découverte de VIH , classique
deux serologies ELISA
Confirmation deuxieme tube , western blot
NFS Pq
Phenotypage lymphocytaire CD4/CD8
Charge virale
ASAT ALAT gGT
Serologie VHC
Ag HBs , Ac anti HBc
TPHA/VDRL
sero CMV
sero Toxo
IDR
Radio thorax
fond d'oeil

surveillance triflucan : NFS , Transaminases

+ bilan prethérapeutique en fonction de la trithérapie qu'on lui introduit ( ici stade SIDA + il a vraisemblablement tres tres pas beaucoup de CD4 )

Aaaaaaah... merci Ganeshji!

Je donne les résultats intéressants :
NFS déjà donnée
CD4 200
charge virale 48 000
transaminases normales
GGT : faiblement augmentées (peu significatif)
VHC -
Ag HBs - Ac antiHBc -
TPHA/VDRL -
CMV +
toxo +
IDR -
RT sans particularités
fond d'oeil : normal

Une trithérapie est mise en place, avec la surveillance qui va avec.

Vous perdez le patient de vue (en fait vous changez de stage), mais il continue à suivre son ttt.


Episode 2 : le retour

8 mois plus tard.
Maintenant vous êtes en stage de réa, et on vous amène un patient qui vous rappelle vaguement qqn (notammment sa paralysie faciale périphérique gauche).
C'est M. X, qui ne va franchement pas bien.
Il est :
cyanosé,
en sueurs,
dyspnéique et polypnéique avec FR à 31
tirage
tousse mais n'expectore pas.
En plus, il flappe...
FC 110
T 38.5°C
Il n'a pas encore de signes de coeur droit, mais vous vous doutez bien que ça ne va pas tarder.
La gazo donne :
PaO2 82 sous MAR O2 10L
PaCO2 31
pH 7.36

La RT vous montre :
- une opacité nodulaire de type alvéolaire à l'apex du poumon D
- un syndrome alvéolo-interstitiel à G et à D.

Hypothèses diagnostiques?
CAT dans l'immédiat?
& Bilan?
ce que vous en attendez?

esig

Le patient a été mis sous fluconazole à vie après ce premier épisode? ( c'est ce qu'il faut faire pour éviter les rechutes chez les VIH+ )
Si ca n'a pas été fait on peut penser à une rechute à loca pulmonaire

Par contre je pense aussi à une aspergillose ou une pneumocystose ( a mon avis pneumocystis carinii n'est pas inocent dans ton histoire... D'ailleurs la mise sous bactrim + (acide folique) chez ce patient semble interessant ). Je ferais le sérologies appropriées ainsi qu'un LBA... Pour le reste je ne sais pas.

coucou

Donc , pneumopathie interstielle fébrile chez un sujet VIH

Pour le moment : comment est il hémodynamiquement ( TA ? , diurese , signes de choc ? )
il a clairement des signes cliniques d'hypercapnie ( sueurs , flapping ) même si les gazs montrent une hyperventilation alvéolaire. de toute facon il est acide (tu ne nous dit pas combien il a de reserve ) et surtout il est tres hypoxémique , ce qui justifie rapidement le tube + la ventilation mécanique FiO2=1


Hypotheses
pneumopathie fungique : dont cryptocoque +++
aspergillus , candida
Miliaire tuberculeuse / mycobacteriose atypique
pneumocystis
pneumopathie bacterienne a pyogene , a germe
intracellulaire
pneumopathie virale : HSV CMV ...

pour s'en sortir : ( en plus des hémocs , antigénémies crypto , aspergillus , virus en tout genre ... )
il faut rapidement organiser un lavage broncho-alvéolaire

et lui balancer ses 12 ampoules reglementaires de BACTRIM , quadrithérapie anti mycobactéries ( éthambutol, clofazimine, rifabutine et fluoroquinolone )
et plus si affinité


[Edité le 12/06/03 par ganeshji]

Dans les hypothèses virales ont peut aussi penser au VRS, ce patient est un client de choix si on est en période hivernale en particulier.
Le pneumocoque est aussi fréquent chez l'immunodéprimé il me semble.

[Edité le 12/06/03 par Docteur]

J'aime beaucoup la réponse de Ganeshji.

L'hémodynamique est relativement stable
FC 110
PA 110/70
La réserve au GDS est diminuée, mais je n'ai plus les chiffres en tête.
Pas de marbrures, d'extrêmités froides, la diurèse est à 20mL/H
Comme il fatigue et qu'il désature, mais qu'on ne veut pas encore l'intuber, on lui fait des séances de VNI qu'il supporte pas mal et qui l'améliorent.

C'est clair qu'on lui fait un lavage, des hémocs, etc..
Hypothèses diags :
- 1ère cause de pneumopathie hypoxiémiante chez le SIDA = P. carinii
- bactéries : communautaires : pneumocoque, chlamydia, mycoplasme, légionnelle, haemophilus influenzae... BK, mycobactéries atypiques
- parasites : toxo.
- mycoses : candida, aspergillus, crypto
- virale : HSV, CMV, VZV...
On était en mai (pour Docteur).

TTT en attendant :
- BK : quadrithérapie anti-tuberculeuse (rifampicine, izoniazide, pyriméthamine, éthambutol)
- pneumocystose : Bactrim
- et une bétalactamine large spectre quand même, et un macrolide (ex : rovamycine)

On envoie tous les (nombreux) prélèvements...

A J+ qq h, vous recevez :
- parasito-myco : toxo au direct !
- le reste est négatif (je ne vous détaille pas parce que je suis crevée).

Ccl? attitude thérapeutique?

esig

Ben merci .... mais ca doit etre le seul truc que j'avais pas cité ( ! )

c'est vrai aussi que c'est pas évident d'evaluer un patient qui n'est pas devant soi ( QS. le tube ou pas le tube ... )

En fait c'est plutot etonnant chez ce patient dont le SIDA etait connu ( depuis 8 mois ! ) qui devait donc etre sous trithérapie et sous prophylaxie primaire antitoxo ( BACTRIM ) ... j'avais la notion que la pneumopathie a toxoplasme survenait surtout ( que ? ) chez des patients avec des CD4<100 ( il part de 200 ! ) et sans prophylaxie .

D'ou mes questions subsidiaires : avait il une prophylaxie ? combien de CD4 avait il , recevait il / prenait il une trithérapie ?

sinon pour le traitement spécifique de la toxo : classique

MALOCIDE ( pyrimethamine )100mg puis 50mg par jour avec de l'acide folique ( 25mg x 3 par semaine )
ADIAZINE ( sulfadiazine ) 4g a 6g par jour avec diurese alcaline et surveillance NFS

le tout pendant 6 semaine

prophylaxie secondaire = memes molécules a demi dose

ganesh-ji

Nous aussi, on avait été très étonnés de retrouver du toxo dans ses poumons !!! (c'est pour ça que j'ai mis ce cas clinique en ligne sous ce titre... c'est rarissime!)

Honnêtement, on avait tous misé sur le BK (et je peux te dire qu'il était en isolement respiratoire strict).

Il était sous trithérapie, mais apparemment pas sous prophylaxie par bactrim (tout ce qui est prescrit n'est pas forcément pris, ça, c'est courant). L'histoire, telle que je l'ai comprise, était qu'il avait dû chuter ses CD4 assez rapidement, et passer près ou sous la barre de 100.

Je n'ai pas le fin mot de l'histoire, puisque il s'est rapidement amélioré et est retourné en infectio, avant que je ne reprenne une garde et que je retourne le voir de près.

esig

PS : c'est l'acide folinique qu'on rajoute à la pyriméthamine (c'est un inhibiteur de la dihydrofolate réductase, donc si on donne de l'acide folique, on donne le métabolite en maont du bloquage enzymatique... ce qui sert sert à rien).
C'est comme pour le méthotrexate.

evidemmment ... ( tient si je me relisait de temps en temps ? )

en tout cas merci pour ce dossier interessant

ganesh

Mais de rien...

En plus, c'est gratuit mdr

esig