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Monsieur Z

Aller en bas • 11 réponses
roneuneu
Externe (diplomé secrétariat médical)

Messages : 66
Enregistré : 11/02/2001
Posté le 13/01/2009 à 01:40 puis édité 1 fois notnew
Monsieur Z .

57 ans, insuffisance aortique sur maladie annulo-ectasiante.
Pris en charge pour un PTI depuis 4 semaines , sous corticothérapie à 1mg/kg/j suite à une consultation en médecine interne. Pas d'autre traitement (diffuK 1/j).
Consulte aux urgences pour "altération de l'état général" dans la journée: fatigue, faiblesse, chute. Frissons à claquer des dents la veille au soir.

A l'examen:
T° 38°2, pouls 125/min, TA=92/55, FR=26/min, SpO2=99% dextro=30mmol/l, marbrures. Frisonne.
Abces de 1cm sur point de ponction au coude (ponction veineuse par IDE au domicile 3 j avant)
Pas de signes méningés
Poumons: clairs
Coeur: pas de souffle perceptible, pas de signes d'IVG/IVD.
Abdo: Ras
Lombalgie haute (charnière dorso-lombaire).
Bandelette urinaire: sang++, protides+, glucose+++, Leuco-, nitrites-, cetone-
ECG: tachycardie sinusale.
RP: normale.

Question 1:
Trois éléments manquent dans votre observation, lesquels ?

Question 2:
Faites un résumé syndromique de la situation.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

Question 3:
Contre toute attente vous suspectez un sepsis.
Quelle est votre attitude pratique aux urgences ?

Question 4:
Le laboratoire vous contacte le lendemain, renforçant votre principale hypothèse diagnostique. Quels examens d'imagerie faites vous realiser dans les jours à venir, dans quel(s) but(s) ?

Question 5:
Comment surveillez-vous votre traitement ?

En avant les D4 ! smilies
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RoNeUnEu


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zabaz
Nain-terne

Messages : 94
Enregistré : 19/03/2007
Posté le 13/01/2009 à 17:45 notnew
Question 1:
Trois éléments manquent dans votre observation, lesquels ?


-recherche de signes neurologiques de focalisation, perte de connaissance

-examen traumato : plaie, hématome (durée au sol), palpation mollets,VAT, fractures (col fémoral,poignet,crâne...), douleur, pli cutané et sècheresse des muqueuses

-examens complémentaires bio (nfs,pq,crp,hémoc aéro et anaérobie,iono S,iono U,urée, créat, transam,tropo,cpk,glycémie) et d'imagerie (TDMc,ETT,radiographies rachis lombaires...)

Question 2:
Faites un résumé syndromique de la situation.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?


Sepsis sévère avec porte d'entrée cutané
Néphropathie avec atteinte glomérulaire et hématurie
Hyperglycémie et glycosurie massive corticodépendantes

Hypothèses:

Imuunodépression corticodépendante
Bactériémie à staphylocoque aureus
Néphropathie corticodépendantes
Nécrose tubulaire aigue (chute?)
Spondilodiscite


Question 3:
Contre toute attente vous suspectez un sepsis.
Quelle est votre attitude pratique aux urgences ?


Mise en condition :

- URGENCE
- Isolement en chambre stérile, protections stériles à usage unique pour le personnel
- Repos au lit
- Pose de deux voies veineuses périphériques (ou une sur bras indemne et une VV centrale...)
- Monitoring de la PA, Pouls (scope CT)

Premier geste :

Arrêt des corticoïdes
Ponction veineuse cyto,bio,bactério avant antibiothérapie (cf Q1)
Appel du chir de garde pour la prise en charge de l'abcès

Traitement symptomatique :

Remplissage par macromolécules
Insulinothérapie en SAP adaptée à la glycémie
Néphroprotection : bonne hydratation (1,5 à 2L/j par la suite), IEC une fois stable, 6g NaCl/j
Antalgiques selon EVA non antipyrétique (Tramadol 2g/j IV)
SAT VAT
Sondes U (penniflow) et SNG en fonction de l'état de conscience


Traitement étiologique :

Antibiothérapie probabiliste,double, bactéricide contre le staphylocoque et couvrant également de streptocoquen en l'absence de contres-indications (sujet à risque de choc septique) :

glycopeptides : vancomycine 200mg/kg/j
aminosides : gentamicine 3mg/kg/j à adapter à la clairance de la créatinine

A adapter à l'antibiogramme

Traitement de la porte d'entrée par chir : mise à plat de l'abcès sous anesthésie loco-régionale au bloc avec mesures d'asepsie strictes, laver, rincer, antiseptique, suture, pansement.

Surveillance :

PA, P, T°C
diurèse, poids
conscience
points ponctions
nfs,pq,crp
BU,ECG
iono S
Créat

Question 4:
Le laboratoire vous contacte le lendemain, renforçant votre principale hypothèse diagnostique. Quels examens d'imagerie faites vous realiser dans les jours à venir, dans quel(s) but(s) ?


Recherches signes de destinations d'emboles septiques

ETT (ETO si possible) : endocardite aigue ?
Radio rachis lombaire F+P : spondilodiscite, voire TDM

Echographie doppler rénale et des voies urinaires

Question 5:
Comment surveillez-vous votre traitement ?


PA, P, T°C
diurèse, poids
conscience
points ponctions
nfs,pq,crp
BU,ECG
iono S
Créat
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Tama
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 6130
Enregistré : 06/08/2002
Posté le 13/01/2009 à 18:54 puis édité 8 fois notnew
Monsieur Z .

57 ans, insuffisance aortique sur maladie annulo-ectasiante.
Pris en charge pour un PTI depuis 4 semaines , sous corticothérapie à 1mg/kg/j suite à une consultation en médecine interne. Pas d'autre traitement (diffuK 1/j).
Consulte aux urgences pour "altération de l'état général" dans la journée: fatigue, faiblesse, chute. Frissons à claquer des dents la veille au soir.

A l'examen:
T° 38°2, pouls 125/min, TA=92/55, FR=26/min, SpO2=99% dextro=30mmol/l, marbrures. Frisonne.
Abces de 1cm sur point de ponction au coude (ponction veineuse par IDE au domicile 3 j avant)
Pas de signes méningés
Poumons: clairs
Coeur: pas de souffle perceptible, pas de signes d'IVG/IVD.
Abdo: Ras
Lombalgie haute (charnière dorso-lombaire).
Bandelette urinaire: sang++, protides+, glucose+++, Leuco-, nitrites-, cetone-
ECG: tachycardie sinusale.
RP: normale.

Question 1:
Trois éléments manquent dans votre observation, lesquels ?

notion de SAT-VAT smilies
examen neuro : conscience, glasgow eventuellement, compression médullaire : sd lesionnel sous lésionnel et rachidien, sg de local
signes de deshydratation : pli cutané, muqueuses seches...

Question 2:
Faites un résumé syndromique de la situation.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

AEG
sd infectieux : point d'appel inf + SRIS, frissons...
sepsis severe car sd inf + hypoTA tachycardie marbrures
sd algique
diabète de découverte fortuite

hypothèses diagnostiques :
sepsis sévère + ENDOCARDITE AIGUE BACTERIENNE SUR VALVE NATIVE AORTIQUE avec porte d'entrée cutanée chez un patient immunodéprimé par corticoïdes révélant un diabète sucré !!!!!

possible complication rénale d'un (faux) PTI + tt le blabla ci dessus



Question 3:
Contre toute attente vous suspectez un sepsis.
Quelle est votre attitude pratique aux urgences ?

URGENCE THERAPEUTIQUE
HOSPIT EN USI si pas d'amélio apres remplissage
MEC: 2VVP de bon calibre, O2 nasal QSP sat > 94%, SCOPE, diurese, corset à visée antlagique
REMPLISSAGE VASCULAIRE PAR MACROMOLECULE TYPE CRISTALLOIDE SERUM PHY 40ML/KG ET SI ECHEC 2 REMPLISSAGES PASSER AUX AMINES VASOACTIVES CAT2CHOL TYPE NORADRENALINE
PRELEVEMENTS EN URGENCE avant ATB sans retarder la PEC : HEMOC ++++++++ x 3 mil aero et anaerobies prévenir le biologiste de la suspiscion d'endocardite, NFS CRP, prelevement de l'abces et autre porte d'entrée, ECBU, radio bras ou ya l'abces
+ retentissement : GDSA, urée creat iono, BHC, troponine, lipase, hémostase, glycémie
+ bilan PTI si non fait.......
scan si tr neuro
radio +/- scan/IRM rachis centré sur le lieu de la douleur
BIATB IV double synergique bactéricide secondairement adapatée au germe : C3G + aminosides
correction des tr hydro elec selon le iono
INSULINOTHERAPIE selon protocole
TTT de la porte d'entrée, donc de l'abces du bras +++++++ le drainer !
antalgiques si possible non antipyrétique si fievre bien tolérée
SATVAT++++ smilies
arret cortico , hemisuccinate d'hydrocortisone à la place de la corticothérapie
prévention décubitus : HBPM, bas contention, kiné, IPP
surveillance clinique et para de l'efficacité et de la tolérance du TTT : temp, PA FC FR sat, scope, diurese, hemoc, NFS CRP


Question 4:
Le laboratoire vous contacte le lendemain, renforçant votre principale hypothèse diagnostique. Quels examens d'imagerie faites vous realiser dans les jours à venir, dans quel(s) but(s) ?

ECHO COEUR TRANSTHO ET TRANSOESO pour
* fuite valvulaire ?
* végétation, abces ?
* FEVG
...

MYELOGRAMME : thrombopénie secondaire ???

imagerie rénale et discuter PBR


Question 5:
Comment surveillez-vous votre traitement ?

cliniquement : fièvre, PA, FC, FR, sat, douleur, sg neuro
para : hemoc se negativant, echo coeur répétées, pic d'aminosides, fonction renale, hépatique, hémostase, imagerie rachis...

+ bilan PTI qui n'est ptet pas un PTI smilies bilan rein...
+ prévoir bilan de diabete à distance

En avant les D4 ! smilies
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TigerWoods
Doyen

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Posté le 20/01/2009 à 23:07 notnew
C'est un cas très intéressant, et avec une part de réalité.

Je me permet 1 ou 2 remarques pour Tama :
- tu parles de macromolécules pour le remplissage puis de serum phy, pour moi le serum phy est un cristaloide mais pas un soluté de macromolécules
- ton patient tu le mettras plutot en réa qu'en usi si tu penses qu'il va finir en choc septique
- tu as une porte d'entrée cutanée, mais tun ne couvres pas le staph dans ton antibiothérapie
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Romain J.
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Tama
Mme la Ministre de la Santé

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Posté le 20/01/2009 à 23:14 puis édité 1 fois notnew
salut tiger smilies

-vi macromolécules je m'étais dja fait la remarque mais j'ai pris une mauvaise habitude smilies
-tu es sûre que le réa l'accepte même s'il est pas assez grave ? (oui j'ai des clichés sur les réa, eux et les chir, c'est pas mes amis)
-ah oui mince... vanco direct alors ? smilies ou bactrim ? (je couvrirais bien un SARM vu qu'il a du etre hospitalisé pour son PTI...)
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zabaz
Nain-terne

Messages : 94
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Posté le 21/01/2009 à 10:48 puis édité 2 fois notnew
Je me permets de me corriger en attendant la correction "officielle" en ajoutant ce que je pense avoir oublié

question 1

j'avoue que je ne sais pas trier...beaucoup de choses sont importantes.

question 2

évoquer directement l'endocardite aigue infectieuse sur valve native Ao patho...

pour la spondylodiscite infectieuse:

penser à la tuberculose : AEG, Douleur rachidienne, Néphropathie...mais RP normale...

Tama :
- tu pourrais préciser un peu l'histoire du faux PTI, comprends pas bien...tu veux dire qu'au lieu d'avoir un PTI,il aurait une vraie thrombopénie d'origine centrale?
- pour le diabète : officiellement on préfère quel terme : diabète sucré ou de type 2 ?smilies

question 3

là j'ai oublié beaucoup de choses:

-Hospitalisation en réa
-Repos au lit : sur un plan dur
-saturomètre
- hydrocortisone 20 à 30 mg /j tant que l'axe corticotrope n'aura pu être évalué
- IDR...BK dans les urines
- prévenir biologiste que recherche endocardite...
-IRM rachis : confirmation spondylodiscite (+/- PB discovert ac rech notamment mycobact)
- prélèvement de l'abcès pour exam bactério
-GDS artériels !
-immobilisation par corset puis reverticalisation progressive à 3semaine si diagno confirmé
-kinésithérapie isométrique du rachis et des membres le temps du décubitus
-myorelaxant
traitement préventif des TVP : LOVENOX, en 1inj SC le temps du décubitus

question 4

surv paraC : hémoc, ETT, créat, nfs, pq, pic aminoside


Voilà à peu près ce que j'estime avoir oublié, n'hésitez pas à corriger mes bêtises smilies
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Tama
Mme la Ministre de la Santé

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Enregistré : 06/08/2002
Posté le 21/01/2009 à 14:34 notnew

- tu pourrais préciser un peu l'histoire du faux PTI, comprends pas bien...tu veux dire qu'au lieu d'avoir un PTI,il aurait une vraie thrombopénie d'origine centrale?
- pour le diabète : officiellement on préfère quel terme : diabète sucré ou de type 2 ?smilies

- oui je n'ai pas vu de résultats de myélogramme ou de BOM dans l'énoncé, donc je suis pas forcée de croire que c'est un PTI smilies
-diabete sucré corticoinduit en l'occurrence je dirais
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TigerWoods
Doyen

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Posté le 21/01/2009 à 23:32 notnew
juste pour dire que le myélogramme n'est pas forcément réalisé dans le bilan d'un PTI dans ce que j'ai pu voir en vrai. Mais à l'internat, il faut le faire et là probablement aussi.

Pour les réa, c'est pas dit qu'ils te le prennent, mais ça ne coute rien de leur demander un avis si tu penses que ton patient est un peu juste. Rien n'est plus énervant pour un réa que d'être appelé à 23h pour un patient qui traine aux urgences depuis 14h
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Romain J.
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roneuneu
Externe (diplomé secrétariat médical)

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Posté le 25/01/2009 à 20:15 puis édité 1 fois notnew
proposition de Correction:

1/Examen neurologique :
recherche d'ATTEINTE RADICULAIRE (QUEUE DE CHEVAL), OU MEDULLAIRE
Systématique devant lombalgie aigue (à l'internat).
D’autant que « faiblesse »
SIGNES CUTANES D'ENDOCARDITE: purpura, janeway, Osler, flammeches
EBRANLEMENT LOMBAIRE: pour essayer de distinguer rachis vs rein.

2/
Situation d'URGENCE THERAPEUTIQUE
Immunodepression iatrogène (corticothérapie)
Valvulopathie à haut risque d'endocardite
Defaillance hémodynamique : collapsus ou choc : hypoTA, hypoperfusion, polypnée.
Syndrome infectieux : Fièvre, frissons suspects de bactériémie, porte d’entrée cutanée (abces SA).
Lombalgies aigues d'origine rénale ou rachidienne
Hématurie microscopique suggérant une atteinte urologique ou glomerulaire
Décompensation de diabète, non cétosique.

Hypothèses :
Sepsis : Abces cutané +/- thrombophlébite supurée, Bactériémie à staphylocoque doré, endocardite,
Lombalgies : Spondylodiscite, Abces rénal, infarctus rénal, Tassement vertebral ou douleur sans lésion, sur chute
Défaillance hémodynamique :
Sepsis sévère voire choc septique
et/ou Deshydratation globale sur décompensation diabète
ISA : impossible à telle dose.

3/

CAT : URGENCE
Hémoc x 2, ponction de l'abces à l'aiguille pour examen bactériologique. (ECBU)
MISE A PLAT DE L'ABCES
REMPLISSAGE, eq H2Oelectr IV
AMINES VASOPRESSIVES si non réponse au remplissage (Càd CHOC SEPTIQUE)
ANTIBIOTHERAPIE en urgence, après 2 hémocs Peni M forte dose (dose endocardite:Oxa 100-150mg/kg/j) + aminosides (gentamicine 3-4 mg/kg)
INSULINOTHERAPIE
surveillance étroite aux urgences
Arrêt des corticoïdes, Substitution HYDROCORTISONEIV à forte dose.
HBPM préventifs si la fonction rénale le permet, sinon calci.
Antalgiques
Hospitalisation en milieu spécialisé (infectiologie ou cardiologie) dans un CH disposant d'un service de chirurgie cardio-vasculaire.
en réanimation si choc septique.

REmarque:
quand on suspecte (pour de bonnes raisons) une endocardite aigue on traite comme, la confirmation viendra plus tard: Si vous attendez d'avoir une ETO (après 1 semaine d'hospit...)pour mettre une AB adaptée le patient sera mort avant.
endocardite=forte dose= c'est l' HIROSHIMA de l'antibiothérapie: 150 mg/kg = 9 à 12 grammes/j, càd 3 à 4 fois la dose habituelle.
3g/j sur une endocardite c'est de l'homéopathie. Il n'y a aucun risque à mettre de la peni forte dose en présomptif dans cette situation.
Evidemment si vous evoquez l'endocardte devant chaque erysipèle avec un souffle fonctionnel c'est que vous vous egarerez...
_____
RoNeUnEu


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roneuneu
Externe (diplomé secrétariat médical)

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Enregistré : 11/02/2001
Posté le 25/01/2009 à 20:35 notnew
4/ imagerie
ETT et ETO :
diagnostic positif d'endocardite: vegetation(s), destructions valvulaires.
recherche de signes de gravité: delabrement valvulaire, vegetation volumineuse, à risque embolique, atteinte de plusieurs valves.
Recherche de complications: Abces du septum.

BILAN D'EXTENSION
recherche de métastases septiques modifiant la prise en charge:
angioTDM ou angioIRM crâne : anevrysme mycotique, abces, embol.
Echo abdo et/ou TDM TAP : Abces à drainer
IRM rachis : spondylodiscite: immobilisation, traitement prolongé à diffusion osseuse. (cf consensus récente sur spondylo.

TTT :
AB : Efficacité :
*Courbe thermique, apparition de foyers secondaires de signes d'insuffisance cardiaque
*ECG tous les jours (recherche de tr de conduction synonymes d'abces septal)
*hémoc de contrôle tous les jours
*echographie cardiaque
*Aminosides: dosage du pic
Tolérance : digestif, candidose, allergie, fonction rénale et residuelle d'aminosides.

Insulinothérapie : dextro, equilibre hydroelectrolytique, Kaliémie
Opothérapie surrénalienne: Tension artérielle, natrémie, Kaliémie. eventuellement ionogramme urinaire.

non coté mais à mettre: efficacité du remplissage: ralentissment du pouls, correction de l'hypoTA de l'ICP, DIURESE (objectif= 1cc/min.)
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RoNeUnEu


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robert
Jeune Bizut

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Enregistré : 01/02/2009
Posté le 01/02/2009 à 23:31 notnew
-recherche de syndrome hémorragique par rapport au PTI
-recherche de signes de déshydratation extra et intra
-recherche de déficit moteur et sensitif pour une compression medullaire

patient en sepsis sévère sur probable endocardite aiguë de la valve aortique sur l'abcès du coude compliquée d'une embole septique vertébrale avec une décompensation hyperosmolaire d'une diabète secondaire cortisonique ???

c'est bizarre à cet âge là de faire une décompensation hyperosmolaire sans que l'on sache qu'il a un diabète!
bizarre de dire qu'il n'y a pas de souffle alors qu'il a une maladie annulo-ectasiante de la valve aortique

si il n'y a ni leuco ni nitrite à la BU alors pas besoin d'ébranlement de la fosse lombaire pour différencier rein de lombaire
_____
le maquignon
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roneuneu
Externe (diplomé secrétariat médical)

Messages : 66
Enregistré : 11/02/2001
Posté le 04/02/2009 à 23:19 notnew
-recherche de syndrome hémorragique par rapport au PTI
Exact. mais en pratique je pense qu'il est peu probable qu'elle rechute alors qu'elle est à 1mg/kg de corticoide avant qu'on ai commencer à baisser. Dans l'histoire dont ce dossier est tiré les plaquettes étaient un peu basses à nouveau, et se sont corrigées avec le TTT du sepsis..

-recherche de signes de déshydratation extra et intra
t'y crois ?


patient en sepsis sévère sur probable endocardite aiguë de la valve aortique sur l'abcès du coude compliquée d'une embole septique vertébrale avec une décompensation hyperosmolaire d'une diabète secondaire cortisonique ???
ça c'est du diagnostic exhaustif et précis..
.. mais disons plutot Spondylodiscite + qu'embol septique vertebral.

c'est bizarre à cet âge là de faire une décompensation hyperosmolaire sans que l'on sache qu'il a un diabète!
Mais il était peut-être diabétique sans le savoir (peut-être n'a-t-on pas bien regardé sa glycémie à jeun en médecine interne). Il a peut-être une obésité et des ATCD familiaux etc. Pis y'a pas que les cortico: y'a aussi le sepsis cogné.

bizarre de dire qu'il n'y a pas de souffle alors qu'il a une maladie annulo-ectasiante de la valve aortique
Petite vacherie. Un malade qui est valvulopathe dont on etend pas le souffle reste valvulopathe. Pourquoi on etend pas le souffle: il est ptet petit, malade tachycarde polypnéeique etc...
Personellement je n'ai pas toujours entendu de souffle d'IAo chez des patients pourtant connus comme porteur d'une IAo.

si il n'y a ni leuco ni nitrite à la BU alors pas besoin d'ébranlement de la fosse lombaire pour différencier rein de lombaire
Pas d'accord:Leuc neg nitrite neg vont contre une pyelonéphrite* mais la PNA dans ce contexte n'est pas la seule cause de douleur rénale possible : cf Infarctus rénal et Abces rénal.
*NB: un staph ne donnera pas de nitrite si mes souvenirs sont bons.

Pis c'est un peu genant de dire que ce n'est pas la peine d'examiner les gens smilies
_____
RoNeUnEu


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