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Madamoiselle U

Aller en bas • 6 réponses
roneuneu
Externe (diplomé secrétariat médical)

Messages : 66
Enregistré : 11/02/2001
Posté le 25/01/2009 à 20:48 notnew
Mademoiselle U

Est libano-tunisenne. Elle est hospitalisée en urgence devant un tableau de douleurs généralisées.
Cette patiente de 32 ans souffre depuis 2 semaines d'arthralgies diffuses d'horaire inflammatoire vous dit la lettre de son medecin, qui la trouve "pas bien", fatiguée. Elle a fait un malaise.

Le début de votre interrogatoire confirme l'existence de polyarthralgies inflammatoires et la patiente présente un polyarthrite évidente.

1/ Quelles hypothèses diagnostiques précoces vont guider le reste de votre examen clinique ? hierarchisez-les.

2/ Quels signes extra-rhumatologiques allez-vous rechercher?

3/ Vous suspectez une maladie inflammatoire. Comment votre examen rhumatologique vous oriente-t-il ?
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RoNeUnEu


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Tama
Mme la Ministre de la Santé

Messages : 6130
Enregistré : 06/08/2002
Posté le 25/01/2009 à 21:27 puis édité 1 fois notnew
1/ Quelles hypothèses diagnostiques précoces vont guider le reste de votre examen clinique ? hierarchisez-les.

* INFECTIEUSES :
- primo VIH
- gonococcémie
- lyme
- endocardite
- paludisme
- tuberculose
- rickettsiose

* INFLAMMATOIRES sub-aiguë
- PR
- lupus systémique
- rhumatisme pso
- réactionnelle à mycoplasme
- microcristallin

* IATROGENE

* PARANEO

2/ Quels signes extra-rhumatologiques allez-vous rechercher?

- rechercher à l'interrogatoire : ATCD med/chir et perso/fam (néo, MAI...), prise médicamenteuse, allergie, AEG, fièvre, frissons, contage, voyage, vaccinations à jour, relations sexuelles à risque, piqure d'insecte, ...
- à l'examen physique : fièvre ? stabilité hémodynamique ?
- cutané +++ : éruption cutanée maculopapuleuse, vespertilio, lupus discoïde..., signes de psoriasis (regarder les ongles), érythème migrant, piqure d'insecte, Nikolsky
- signes fonctionnels urinaires => ECBU
- cardio: souffle (endocardite ou anémie due au palu...), tachycardie (anémie, sepsis)
- ADP ? HSMG ?
- abdo : diarrhée ? douleur abdo, défense, contracture
- ORL : angine
- gynéco : écoulement vaginal à prélever

3/ Vous suspectez une maladie inflammatoire. Comment votre examen rhumatologique vous oriente-t-il ?

* dérouillage long
* chaleur, tumeur, oedème, douleur = sg infl locaux ?
* épenchement articulaire ? (à ponctionner)
* topographie+++ : grosses articulations ? mains ? doigts ? colonne vertébrale ? ceintures ?
* symétrie de l'atteinte ? +++
* efficacité des TTT antiinflammatoires entrepris ?


désolée, pas très organisée dans mes réponses, j'éditerai ptet un autre jour smilies merci pr ces cas smilies
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Interne power !!!!!!
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zabaz
Nain-terne

Messages : 94
Enregistré : 19/03/2007
Posté le 26/01/2009 à 17:58 puis édité 2 fois notnew
Mademoiselle U

Est libano-tunisenne. Elle est hospitalisée en urgence devant un tableau de douleurs généralisées.
Cette patiente de 32 ans souffre depuis 2 semaines d'arthralgies diffuses d'horaire inflammatoire vous dit la lettre de son medecin, qui la trouve "pas bien", fatiguée. Elle a fait un malaise.

Le début de votre interrogatoire confirme l'existence de polyarthralgies inflammatoires et la patiente présente un polyarthrite évidente.


1/ Quelles hypothèses diagnostiques précoces vont guider le reste de votre examen clinique ? hierarchisez-les.

- Maladie systémique
Polyarthrite Rhumatoïde
LEAD
fièvre méditéranéenne
rhumatisme psoriasique
syndrome gougerot sjogren
vascularite (PAN,MAP,wegener)

- Infection
Polyarthrites bactérienne (srepto,endocardite,gonocoque,pyo...)
P. virales (vih,vhb,vhc,ROR,PVB19...)


Il y en aurait encore beaucoup d'autres (MICI, sarcoïdose, S Fiessinger leroy Reiter, Lyme.......), mais sans contexte autre que femme de plus de 30ans avec asthénie, polyarthralgique, faut-il tout évoquer...? J'évoque ici celles qui me semblent fréquentes (ou classiques) et/ou graves...(à noter que les patho libano-tunisiennes, je n'en connais pas leur particularité^^)

2/ Quels signes extra-rhumatologiques allez-vous rechercher?

interro : antd fam, perso, hdm
Signes généraux : Fièvre !, HTA, tachycardie ou bradyC
signes neuro : signes de focalisation, syndrome lésionnel ou sous lésionnel, douleur rachidienne
signes ophtalmo : douleurs oculaires, conjonctivite...
signes cutanés : livedo, érythème noueux,nodules, piqure, éruption etc
signes cardiaques : ICG,ICD...souffle card
signes pulm : crépitants, sibilants...
signes uro : SFU, hématurie,aphtes génitaux...
signes ORL : lésions bucales (aphtes,mycose...),malformation nasale
signes dig : diarrhée (aspect,qtté...),douleur abdo

3/ Vous suspectez une maladie inflammatoire. Comment votre examen rhumatologique vous oriente-t-il ?

Douleurs d'horaires inflammatoires (nocturnes, plutôt en deuxième partie de nuit, plutôt présente le matin que le soir, non aggravée par l'effort)
dérouillage matinal plus ou moins long
articulations oedématiées, chaudes, rouges, douloureuses
épanchement ?
AEG

chercher :
-atcd familiaux, personnels
-fièvre ?
-atteinte symétrique ?
-quelles articulations (périphériques, rhizoméliques...)
-nombre d'articulation atteintes
...
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roneuneu
Externe (diplomé secrétariat médical)

Messages : 66
Enregistré : 11/02/2001
Posté le 27/01/2009 à 00:33 notnew
je sais que vous préparez l'ENC mais imaginez vous interne, vendredi 19h00, entrée directe acceptée au tel par un chef.
Avec les elements que je vous ai donné vous ne pouvez pas hierarchiser par probabilité car toutes les causes sont possibles. On est exactement dans cette situation quand on rentre dans la chambre.
Ce que vous voulez (il est 19H30 maintenant, et la CV n'est pas finie)c'est ne pas avoir de mauvaise surprise et que le samedi matin l'affaire soit pliée.

C'est dans ce sens que je vous disais de hierarchiser, aussi bien pour la question 1 que la 2.

La PR par exemple c'est typiquement la maladie dont on se fout: le seul enjeu c'est qu'elle ne détruise pas ses articulations dans les années à venir.

voyez ce que je veux dire ?
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RoNeUnEu


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zabaz
Nain-terne

Messages : 94
Enregistré : 19/03/2007
Posté le 28/01/2009 à 15:50 puis édité 1 fois notnew
ok, heu alors...

1.

Bactériémie avec arthrites septiques
LEAD
vascularites (PAN,Wegener,MAP)
Fièvre méditéranéenne
gonococcémie
endocardite
arthropathies microcristallines
paludisme


(pathologies qui peuvent coller et qu'il est nécessaire d'éliminer rapidement...)

2.
signes de gravité ?

Pouls, pression artérielle, température
rechercher des signes de chocs +/- ECG
FR, recherche de signes de tirage, d'encombrement broncho-pulmonaire
évaluer l'état de conscience +/- calcul score glasgow

puis

-grossesse, DDR ?
-Antécédents personnels
-Antécédents familiaux (fièvre méditerranéenne)
-fièvre,frissons, évolution sous d'éventuels antibiotiques ou -antipyrétiques : bactériémie
-œdèmes, crises convulsives, signes neurologiques de focalisation, syndrome méningé, douleur thoracique, dyspnée, souffle cardiaque, bruits péricardiques (crissements cuir neuf), ECG : troubles du rythmes ou de conduction ou de repolarisation, polyurie, oligurie, anurie, BU (hématurie, protéinurie, leucocyturie, cétonurie, nitrites?) : LEAD, vascularite, gonococcémie, endocardite
-voyage, paludisme : paludisme

--> Examens complémentaires ... selon orientation clinique


3.

- Evolution sur combien de temps et de quelle manière des arthralgies ?
-Associées à d'autres symptomes ? (myalgies, urinaires, digestifs...)

-Douleurs d'horaires inflammatoires (nocturnes, plutôt en deuxième partie de nuit, plutôt présentes le matin que le soir, non aggravée par l'effort)
-dérouillage matinal plus ou moins long
-articulations oedématiées, chaudes, rouges, douloureuses
-épanchement ? Ponctionner si oui...

-atteinte symétrique / asymétrique
-quelles articulations (périphériques, rhizoméliques...)
-nombre d'articulation atteintes


voilà...j'ai essayé de me mettre en situation...
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roneuneu
Externe (diplomé secrétariat médical)

Messages : 66
Enregistré : 11/02/2001
Posté le 05/02/2009 à 00:48 puis édité 1 fois notnew
1/ Quelles hypothèses diagnostiques précoces vont guider le reste de votre examen clinique ? hierarchisez-les.

degré d'urgence diagnostic : 1>2>3>4

--INFECTION evolutive
*BACTERIENNE:
Germes pyogènes: 1
polyarthrite septique, septicéme, endocardite. (cocci gram+)
Gonococcie. Méningococcie.
Germes atypiques: 2
Lyme, Syphilis, rickettsie, brucellose
*VIRALE:
VIH, VHB, VHC 1
Arbovirose 1
VHA, EBV, CMV, Parvovirus B19. 4
*(FUNGIQUE)
*(parasitaire)

--POST-INFECTIEUX
*Rhumatisme articulaire aigu 2 (1 si atteinte cardiaque)
*Arthrite réactionnelle: FLR 2

--INFLAMMATOIRE
+++Maladies Systémiques
*avec ATTEINTE VISCERALE potentiellement GRAVE et rapidement evolutive. 1
Vascularite systémique
-primitives
petit/moyen vaisseaux
++ vascularites nécrosantes systémiques: vascularite à ANCA (hemorragie intra alvéolaire++: crachat rosé pas signalé (pas demandé), SpO2 limite pas vue, FR pas prise= réa au petit matin.),PAN
autres: Cryo, purpura rhumatoide
Gros vaisseaux:
>>>Takayasu (mauvais souvenir personnel de tamponnade [rare])
>>>Behcet (gravité= Angiobehcet, oeil, cerveau)
>>>Cogan
>>>Polychondrite atrophiante (gravité= aorte et arbre tracheaobronchique)
-secondaires
Infection/Connectivite/cancer/medoc

Connectivites
LEAD +/- SAPL
Goujerot, Sclerodermie, Myosite inflammatoire, Sharp
(Schullman -sais jamais où le mettre)

autres
Still, Sarcoidose, Amylose

*Sans ATTEINTE VISCERALE. 3

+++*Rhumatisme inflammatoire
Polyarthrite rhumatoide débutante 4
Spondylarthropathies: 4
SPA périphérique
Rhumatisme psoriasique
MICI
ARe
Sapho



--MICROCRISTALLIN 2 (c'est pas grave mais ça fais mal qd même)
Goutte, CCA

2/ Quels signes extra-rhumatologiques allez-vous rechercher?
Signes de gravité immédiats: Defaillance viscérale
Pouls, TA, T°, FR, SpO2, ICP. Neuro
Signes de potentiellement menacants:
1- Syndrome infectieux
2- Atteinte viscérales (ex + ECG + BU)
Neurologique/respiratoire(hemorragie intraalvéolaire...)/Cardiaque (péricardite compressive, myocardite, Tr de conduction...)/Digestif/ Rénal (oedeme, HTA, BU,)/S. de vascularite.
et Sd hemorragique, S. de thrombose

Signes d'orientation
Sd infectieux/ contexte epidemiologique infectieux/medicamenteux
Atteinte occulaire inflammatoire
Atteinte ORL-sto: Wegener, chondrite, Sd sec occulo-buccal
Peau-muqueuse: infection/vascularite/connectivite/FLR/Psoriasis

3/ Vous suspectez une maladie inflammatoire. Comment votre examen rhumatologique vous oriente-t-il ?
Atteinte Axiale=spondylarthropathie et maladies apparentées
sauf le C1C2 de la PR
Atteinte Périphérique
-Enthesite, saucisse= SpA senso lato
-Arthrite
petits articles, symétrique: PR, Connectivite, vascularite
gros articles, asymetrique: SpA, infection, Cristaux
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RoNeUnEu


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zabaz
Nain-terne

Messages : 94
Enregistré : 19/03/2007
Posté le 05/02/2009 à 15:42 notnew
merci !
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