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M. B yoyote...

Aller en bas • 9 réponses
esig
Born to be a Star !

Messages : 693
Enregistré : 20/12/2000
Posté le 19/01/2004 à 20:01 notnew
Vous êtes interne en hématologie... les urgences vous appellent parce qu'un de vos patients, M. B, vient d'arriver dans un triste état.

Il est obnibulé, pyrétique à 38.5°C, et se plaint d'intenses céphalées, il a la bouche sèche.
Par ailleurs, sa famille admet avoir un peu forcé sur la dose de Laroxyl, parce qu'il avait mal à la tête.

Vous suivez par ailleurs ce patient pour une LLC, qui est actuellement traitée par fludarabine.

1°) Quels signes recherchez-vous en particulier à l'examen clinique?
2°) Quel bilan et quel ttt mettez-vous en place, en admettant qu'il ne présente pas de signes de gravité?
3°) Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques?

Pour après, une fois que je vous aurai raconté les 3 premières questions...
4°) L'électricité est coupée et le système informatique qui vous permet d'accéder aux résultats des ex compl est par conséquent tombé en panne, à quel labo allez-vous téléphoner en premier? (à part le service informatique..)

(histoire vécue... et à rebondissements)

esig
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L'éducation, c'est passer de la certitude ignorante à l'incertitude réfléchie.
(je vous rassure, c'est pas de moi...;-))
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ganeshji
Externe (diplomé secrétariat médical)

Messages : 78
Enregistré : 19/09/2002
Posté le 19/01/2004 à 23:28 notnew
1/ Interrogatoire : Patient + Famille
Age
Autres antécédants
Autres traitements +++
Voyage récent ( ca m'etonnerai ! )
La LLC : Stade , "Combientieme" ligne de ttt , derniere Num , complications infectieuses.
Le Laroxyl : dose suposée ingérée , heure de la prise
Les signes fonctionnels associés :
- Généraux en dehors de la fievre , frissons , nausées vomissement , phono/photophobie , signes neuro focaux , diplopie , trouble de déglutition , atteintes des voies longues
- La céphalée , date heure d'apparition , mode de début , facteur déclenhant ( trauma )

Examen Physique :
Eliminer une détresse vitale :

Circulatoire : Fc , PA , Signes de choc marbrures , polypnée , TRC ,Etat d'hydratation , Pisse , souffle cardiaque ?

Respi : Cyanose , tirage , flapping , signes d'hypercapnie ( Sueurs , HTA ) Auscultation pulmonaire

Neuro : Glasgow , EXAMEN NEURO COMPLET , syndrome méningé +++ , mouvements anormaux ( convulse ?) , atteinte des voies longues , du tronc cérébral .

Tricycliques anticholinergiques :
Pupilles
Glaucome aigu : oeil rouge ?
Globe
Faire un ECG ( Largeur des QRS +++ )

Reste de l'examen : peau ( KTc ? ) Adenopathies , foie , rate .
Signes d'anémie

2/ Bio
NFS Pq ++++ en Urgence ( neutropénie fébrile ) Schizocytes
Hémoc aero + anaero x3 au pic fébrile
Iono Sanguin Urée Créat
TQ TCA Groupe phenotype complet + RAI
Haptoglobine
Glycémie
BHC
EPP
BU / ECBU
Antigénemie cryptocoque
Antigénémie CMV
Amitryptilinémie/urie

2/ Image
TDM cérébral sans IV
LCR si scanner normal (cellules , bioch , gram , encre de chine , Ag crypto ,PCR HSV tubes au frigo )
Rx Thorax de Face

3/ ECG +++

Hypotheses diagnostiques :
Intox aux antidepresseurs tricycliques

Neutropénie fébrile
Méningite communautaire
Méningoencéphalite à HSV
Méningoencéphalite à cryptocoque
Microangiopathie thrombotique (Hémopathie + fievre + trouble de conscience )
Abces cérébral a pyogene

Donc :
Réa , A jeun
Scope O2
VP : bilan + G10% 1500cc/24h + 6gNaCl +B1 + B6
antibio CLAFORAN + VANCO ( evidemment selon l'examen clinique , le scan , la PL ... )
+ ZOVIRAX
SURVEILLANCE



C'est tout pour ce soir .

Ganesh*

[Edité le 19/01/04 par ganeshji]
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esig
Born to be a Star !

Messages : 693
Enregistré : 20/12/2000
Posté le 20/01/2004 à 20:51 notnew
1°) Examen clinique :
recherche des signes de gravité +++ :
- purpura +++ : déshabiller le patient, la seule urgence qui nécessite une antibiothérapie immédiate, avant même la PL.
- signes de choc (QS)
puis
- syndrome méningé (cf ganesh)
- signes de localisation, examen neuro complet (s. pyramidal, paires craniennes, pupilles, RPM, notamment): recherche de CID à la PL
- signes d'ICG/ICD/IResp
- points d'appel infectieux (pneumo/dig/urinaire/PAK)
- examen complet :
cardio, pneumo, abdomen, ganglions...

Interrogatoire : cf ganesh

Résultats de l'EC :
- patient allongé en chien de fusil, tournant le dos à la lumière, se tenant la tête entre les mains, obnibulé
- pas de purpura
- pas de raideur de la nuque, pas de signes de localisation neuro
- pas d'autres points d'appel infectieux, pas d'adénopathies.
- SpO2 = 94%
- PA 12/7

UN TDM cérébral avait été pratiqué la veille déjà, qui était normal...

2°)
NFS, plqt en urgence
coag
hémocs, BU +/- ECBU
iono + fct rénale
BHC
glycémie
ECG
RT faite aux urgences

Dès qu'on a la NFS (suffisamment de plaquettes?) : PL++++
avec tubes pour la bioch, la bactério (gram, germes classiques, BK), l'anapath, viro (PCR HSV) et la parasito-myco (recherche de cryptocoque, encre de chine + Ag, toxo...)

Résultats :
- NFS : Hb 10 - leucos 4500 (PNN 2000)-
plqt 52 000
- iono normal, une créat à 130 (connu, patient IRenal)
- BHC normal
- glycémie normale (6mmol/l)
- glycorachie à 0.9, protéinorachie à 0.9
- liquide de PL eau de roche, la cyto donne 200 cellules dont 99% de lymphocytes
- la RT montre un syndrome alvéolo-interstitiel

En pratique, je n'avais vu que les résultats de la NFS, car la système informatique est tombé en panne juste après sur une coupure de courant.


3°) Devant le tableau de méningite (juste après la PL, avant d'avoir les résultats de la bioch et de la bactério) :
ratisser large pour l'antibiothérapie :
- VVP déjà en place avec un B26
- IV : cefotaxime + amoxicilline (listéria) + vanco + aciclovir
- oxygénothérapie : lunettes O2
- surveillance rapprochée - neuro notamment, scope PA/ FC/ Sp02

4°) Un vrai coup de chance, sur cette panne où je commençais à laborieusement téléphoner à tous les labos pour obtenir les résultats en urgence, c'est d'avoir commencé par la myco... qui était positive à l'encre de chine.

Donc...

5°)Diagnostic et TTT ?

2 heures après l'arrivée du patient dans votre service, alors que l'on s'apprête à injecter le TTT que vous venez de prescrire, on vous appelle dans la chambre du patient, qui a développé de volumineuses adénopathies sous maxillaires, d'environ 8 cm, rouges, chaudes et douloureuses.

6°) CAT ? que signent ces ADP?

7°) Finalement, on injecte le fameux TTT que vous avez prescrit.
En l'espace de qq minutes, le patient se sent pas bien, chauffe à 40°C, et est pris de frissons...
Principale hypothèse? CAT?

esig
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nfkb
Doyen

Messages : 558
Enregistré : 11/08/2003
Posté le 21/01/2004 à 18:29 notnew
3°) Devant le tableau de méningite (juste après la PL, avant d'avoir les résultats de la bioch et de la bactério) :
ratisser large pour l'antibiothérapie :
- VVP déjà en place avec un B26
- IV : cefotaxime + amoxicilline (listéria) + vanco + aciclovir
A parte par rapport à ce que je disais la dernière fois : OUI oUI OUI la VANCO marche bien sur la listeria, simplement dans un tableau grave comme ici il faut penser à mettre en plus de l'AMOX

- oxygénothérapie : lunettes O2
- surveillance rapprochée - neuro notamment, scope PA/ FC/ Sp02

4°) Un vrai coup de chance, sur cette panne où je commençais à laborieusement téléphoner à tous les labos pour obtenir les résultats en urgence, c'est d'avoir commencé par la myco... qui était positive à l'encre de chine.

Donc...

on n'a dit qu'il falait laisser les plus jeunes apprendre mais là tu leur poses peut être questions difficiles.
Bon là gros indice : résultat mycologique, on ne va donc pas penser à 120000 trucs... la LLC à la fin c'est un peu comme un SIDA, gros déficit de l'immunité cellulaire T, vous pensez donc à ...

le traitement c'est quelque chose que l'on a pas beaucoup l'habitude de manier je vous le concède mais c'est pas très très sorcier, les antifongiques y'en a pas 500 (maintenant de plus en plus ok...) et n'oubliez les antécédents (son bilan)...

je ne sais pas si ces indices seront utiles mais lancez vous !
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esig
Born to be a Star !

Messages : 693
Enregistré : 20/12/2000
Posté le 21/01/2004 à 21:15 notnew
la LLC à la fin c'est un peu comme un SIDA, gros déficit de l'immunité cellulaire T, vous pensez donc à ...

M'enfin bon, c'est surtout la fludarabine qui ###### (on va pas tout dire, quand même) les ### ...

Personne ne veut jouer?

Je vais me vexer... y sont pas beaus mes cas? 2 pour le prix d'un, ce sont les soldes, ils sont beaux mes cas!smilies

Et puis mes questions ne sont pas si dures, si on réfléchit un peu...

esig
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pmeignie
Chef des sévices

Messages : 380
Enregistré : 09/05/2003
Posté le 22/01/2004 à 16:33 notnew
Mais si , ils sont très beaux..........smilies
Si je joue pas c'est qu'ils sont trop dificiles pour un "manuel" comme moi .
J'avais juste pensé à la PL.....
Amicalement smilies
_____
C'est pas parcequ'on est vieux qu'on ne s'intéresse plus aux jeunes ......même quand ils sont un peu énervants , surtout si ils aiment le Mac et la plongée :)
Config actuelle : 27 ' quad core i5 sous os X 10, 6,3
et ca dépote la rage
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pookie
Recherchator

Messages : 1643
Enregistré : 05/10/2001
Posté le 22/01/2004 à 20:46 notnew
on peut pas utiliser l'amphotéricine B (FUNGIZONE(R) ou AMBISOME(R)) qui flingue le rein, ni la flucytosine (ANCOTIL(R)), à cause de ses troubles à l'hémogramme...
je propose le fluconazole (TRIFLUCAN(R)), avec surveillance de l'hémogramme et du bilan hépatique
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esig
Born to be a Star !

Messages : 693
Enregistré : 20/12/2000
Posté le 24/01/2004 à 16:55 notnew
L'insuffisance rénale (qui n'est pas grave ici, il devait avoir une clairance de la créat aux alentours de 40 mL/min) ne contre-indique pas à l'utilisation de l'amphoB et de la flucytosine si on adapte la posologie et si le ttt est surveillé.

Par ailleurs, les troubles à l'hémogramme ne sont pas très inquiétants (bicytopénie sans thombopénie ni anémie sévères) et seront résolutifs assez rapidement (le patient est en train de régénérer après la dépression de la moelle post-chimio).

Et le fluconazole (IV), c'est très cher... Mais ce serait l'idéal, c'est vrai!!! smilies

Ici, on avait mis amphoB + flucytosine dans un premier temps.

Bon, les questions suivantes?

esig
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fleur
Jeune Carabine

Messages : 20
Enregistré : 14/07/2003
Posté le 28/01/2004 à 22:45 notnew
Notre prof de parasito nous a dit amphotericine+ flucytosine en IV comme traitement d'attaque pour la cryptococcose (levures encapsulées de cryptococcus neoformans apparaissant avec la coloration à l'encre de chine...)
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zabaz
Nain-terne

Messages : 94
Enregistré : 19/03/2007
Posté le 10/08/2008 à 19:00 notnew
En fouinant dans les anciens cas cliniques, je suis tombé sur celui ci qui est resté inachevé...Je me permets de tenter ma chance.

5) Diagnostic de cryptococcose méningée / TTT par amphotéricine B et flucytosine (doses?)

6)CAT : administration du traitement en urgence antifongique en urgence avec surveillance des constantes (PA,P,T°C,FR,TRC...) et des signes de détresse respiratoire et de choc...

Je suis étonné de voir l'apparition d'adénopathies aussi rapide mais devant une diffusion aisée du cryptocoque, j'imagine que les adénopathies sont tout simplement le reflet d'une réaction de défense devant une diffusion large du germe...???

7) Allergie aux antifongiques : arrêt immédiat de l'administration du traitement, mesures de réanimation immédiate : avec tout à disposition pour répondre à un choc anaphylactique.

Surveillance clinique et des constantes (PA,P,FC,FR,TRC,marbrures,T°C,SAT02...)
intubation
adrénaline (1mg?) si choc anaphylactique
corticoïde si oedème de quinck
surveille très rapprochée

...c'est un peu léger mais bon...
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