Réponse pour Chat-Doc :
hospi, rocephine-genta, hydratataion, nursing,, hbpm, surveillance

Le Pr Rollin a toujours quelque chose à dire !

Ahh... vous touchez à de choses qui me tiennent à coeur

L'acidose entraîne effectivement une hyperkaliémie. Et dans une acidocétose il y a clairement une hypokalicytie, donc effectivement quand vous allez corriger l'acidose il y a un fort risque d'hypokaliémie (le K+ a très envie de retourner dans son chez soi home sweet home)et donc d'hyperexcitabilité myocardique.
De plus la diurèse osmotique entraine une perte de K+. Donc au final dans l'acido cétose on est plutot dans une situation de perte de K+ et l'hyperkaliémie est toute relative, liée à l'acidose et se corrige comme ceci : kaliémie corrigée : on enlève o,6 mmol/L de K+ pour une perte de 0,1 de pH.


A propos des bicar : NEVER NEVER !! c'est une connerie IMHO qui traine dans plein de livres... la seule indication de bicar est à mon sens une perte digestive massive, pour objectiver celà il faut calculer le trou anionique urinaire (reflet de l'excrétion de NH4+) qui sera dans ce cas négatif. Et uniquement dans des situations d'acidose sévère certains bouquins parlent de 7,1 de pH.

Les bicar dans une acidose métabolique risque même d'aggraver la situation par production accrue de CO2 compliquant la situation. Effectivement on voit trainer la prescription de bicar dans l'hyperkaliémie, vraiment en dernier recours (moi j'aime pas du tout), à mon avis une bonne CVVHF (dialyse) vous règle le problème illico

la perfusion de 2L de KCl je comprend pas trop

Alors si j'ai bien compris Mme fait une pyélo. Mais dans le post on a discuté d'une acidocétose révélant un diabète sur une pyélo. (mais pas de cétones)

Prenons le cas d'une Acidocétose pour clarifier les choses la pyélo c'est peanuts
(j'ai mis *** pour ce qui concerne particulièrement la pyélo)

- Hospitalisation (***) en urgence en réanimation, le pronostic vital est mis en jeu.

- Mise en condition de la patiente :
repos au lit, a jeun dans un premier temps (apport parentéraux importants)
VVP (***)
Scope (TDR +++ TDC, surveillance du segment ST)
DYNAMAP
SU
Oxymètre de pouls
+/- O2 lunettes qsp SpO2 > 94

- arrêt sulfamide hypoglycémiant DAONIL, metformine GLUCOPHAGE(***)

- Correction de la deshydratation extra cellulaire : Apport de SSI
On peut commencer à 1L en 1H puis 1L sur 2H
(*** = apports hydriques importants)

- Correction des troubles hydro électrolytiques (*** simplement écrire ça)
Apport de K+ en fonction du ionogramme plasmatique : ex 1L G5% avec 4g de KCL + 2 amp MgSO4 +2 Amp PHOCYTAN (+++++++) /jour

- Insulinothérapie en SAP
ACTRAPID débutée à 10 UI/H puis selon protocole quand glycémie < 2,5 g/L
(FO en urgence si possible : sa rétinopathie va morfler... )
(*** : ACTRAPID selon protocole simple)

- 1L SG10% en Y quand glycémie < 2,5 g/L

- traitement du facteur déclenchant :
BiAntibiothérapie (pyélo compliquée : Diabète) visant les BGN, à bonne diffusion urinaire, par voie parentérale, secondairement adapté à l'antibiogramme, à débuter dès les prélèvements à visée bactériologiques effectués :
ceftriaxone ROCEPHINE (hors contre indication allergique) 1g/j IVL
+ gentamycine GENTALLINE 3mg/kg/jour en une injection (hors contre indication majeure)
(***)

-Antalgiques non antipyrétiques par voie parentérale adaptés à l'EVA
ex : Chlorhydrate de tramadol 200mg/jour en SAP (***)

- Nursing, frictions, mobilisations, kiné, surveillance escarre (***)

- Prévention thrombo-embolique par HBPM protocole fort : ex enoxaparine LOVENOX 0,6 ml/jour, surélévation MI, masage
(***)

- Surveillance continue de l'efficacité et la tolérance du traitement (***) en réanimation
Horaire : FC TA T° FR diurèse dextro
/4H BU, auscultation cardio pulm conscience
/6H : iono urée créat
/12H : GDS ECG
/24-48H : examen clinique complet : neuro, abdo, cardio-pulm, mollets ; PCT CRP Ca P Mg NFS/P COAG Bilan hépatique ECBU

Relai per os rapidement possible (48H-72H), à adapter à l'antibiogramme : AMOX, BACTRIM, AUGMENTIN, OROKEN, OFLO (+++)... pour une durée totale de 21 jours car la pyélo est considérée comme compliquée du fait du terrain diabétique. Pyélo simple : 10 jours de traitement si on a des couilles, 14 sinon

Revoir suivi diabète (Ophtalmo, coeur TA, nephro microalb, pied, neuro...)

ECBU dans 4-6 semaines

(C) ref

Euh vl'a j'ai oublié un truc ?

rémi qui passe son CSCTU cet aprèm' brrr...

Salut Rémi
Ben, comme d'hab, je crois que tu n'as rien oublié...
OK pour les bicar, c'est ce que j'ai maladroitement essayé d'expliquer avec mes bases -un peu bancales par moments- de physio...
Ceci dit, Micabulle, tu l'as déjà vu faire ? Ce serait intéressant de voir comment le prescripteur gère la suite, comment il adapte et calcule les doses...
Mais perso, je ne l'ai pas vu dans mes bouquins ( faut dire que je me limite à une ou deux sources ).

Pour ce qui est de la dialyse, il me semble que ça ne fait pas partie des recommandations dans l'acidocétose, mais plutôt de l'acidose lactique, non ?
Mais bon, je suis pas un habitué de la réa...

Bon bon...

La conclusion alors :
décompensation d'un dibète de type II sur pyélonéphrite, sans autres complications...
Autres que celles qu'on vient de lui trouver au long de ce cas !

Attention, je ne ferme pas le sujet !
Si vous avez des trucs à rajouter, n'hésitez pas !

Chat-doc

Merci pour les explications de Rémi, très intéressant.

Je n'ai pas la prétention de dire s'il vaut mieux du bicar ou pas, je n'en ai pas les connaissances suffisantes. Mais c'est vrai que je vois très rarement du BiNa de prescrit et encore 125cc à 1,4% maxi. Par contre (suis un vieux), il me semble qu'il était prescrit plus souvent il y a 10 ans.

Merci encore pour ce cas... faut que je revois sérieux ces histoires d'acidose et alcalose.

yo, en général c'est pifométrique mais il existe des règles pour calculer le déficit en bicar j'essaierai de regarder


oui oui bien sûr ce n'est pas dans ce contexte que je parlais de dialyse, c'est à propos de l'hyperkaliémie que j'écrivais ça. C'est à dire que si l'on se trouve face à une hyperkaliémie menaçante vaut mieux s'orienter vers du calcium et la dialyse plutot que vers les bicars...

NB j'avais commencé à répondre juste avant d'être appelé pour le CSCTU, j'ai donc une session ouverte quelque part à l'hopital j'espère que ça va poser trop de problème (oups)

NB2 le cas que j'ai eu était un peu foireux il fera l'objet d'un bon ptit cas clinique... (le prof ne connaissait pas à coup sûr le diagnostic... !! pour un oral de CSCTU c'était pas mal ;+) tous les autres ils ont des trucs bateau les salauds ! )

Rien à rajouter...
à part bravo (que que l'iono je l'aurais fait plus souvent que ça, sur l'acidocétose)!

Moi non plus, je n'aime pas les bicars (où comment tuer une acidocétose comme 2 et 2 font 4)... hormis en hémato, ou dans d'autres indications où il faut alcaliniser rapidement les urines (style crise de goutte hyperalgique machin).

esig

Bah, je croise les doigts, mais je ne me fais pas trop de soucis...
Vu la façon que tu as de répondre ici, l'oral ne t'aura pas posé de problèmes !
Et puis, si le cas était foireux, c'était aussi l'occas' de mettre en valeur que tu sais réfléchir, non ? (et ça, tu sais le faire !)
Cela étant, c'aurait été pas mal de voir la tronche de l'examinateur quand vous en êtes arrivés à la conclusion, hihi )
Chat-doc

ouaip

'fin c'est pas si facile...
en fait ça se passe comme ça chez nous :
-tu connais ton service d'affectation à 13H30, tu dois y être à 14H et là il te refile un malade sous le regard d'un prof ou d'un CCA. Ils m'ont accordé 15 min (normalement c'est 30...) et une interview avec scanner dont je n'avais pas du tout l'habitude en 10 min... ça passe très très vite... et puis passé en dernier quand ils en ont un peu marre... oui j'imagine que ça se passera bien mais c'est un poil flipant quand même, surtout que je suis sorti de la chambre de la grand mère en ayant aucune certitude diagnostique... ça craint

pour bientot le cas ...

Salut !
Tiens c’est marrant cette remarque sur le traitement du syndrome de lyse. Je viens justement de lire la monographie de la revue du prat sur les urgences cancérologiques et un petit a parte de François Vincent (Réa Tenon) traite de ça. Lui il écrit plutôt que la prévention repose sur une hydratation abondante éventuellement associée au furosémide, et que l’hyperuricémie doit être prise en charge par l’allopurinol ou la rasburicase ($$$$). Pour lui l’alcalinisation doit être évitée du fait que l’on a ces traitements là. En effet il écrit que les risques de néphrocalcinose se majorent avec l’alcalinisation. Pour lui le traitement d’un vrai syndrome de lyse repose plutôt sur la lutte contre l’hyperphosphorémie, l’hypocalcémie si elle est symptomatique et l’épuration extra-rénale +++

A propos des apports de bicars en fait c’est comme d’hab pour calculer les apports si vraiment vous voulez en mettre dans une acidose…
N mmoles de bicar à perfuser = poids* 0,6*(HCO3- souhaité – HCO3- réel) d’après le Jolly. A noter qu’il rappelle bien les risques d’une alcalinisation (surcharge, alcalose, hypoxie, hypokaliémie…)
Ex : bicar à 6 chez un patient de 70kg et on veut ramener à 16 :
N = 70 * 0,6 * 10 = 70*6 = 420 mmoles ~ 0,5 mole
Vous pouvez donc apporter grosso modo un peu moins d’un litre de bicar semi molaire (42 o/oo) sur une VVC sur quelques heures.

J’espère ne pas m’être gouré… demander à vos chefs c’est plus prudent 

Tchuss


PS oui à la crise de goutte hyper aigue machin mais restons vigilant