Méningites

Hello,
j'ai un petit problème à exposer:
lors d'une méningoencéphalite herpétique on préconise d'attaquer rapidement avec un antiviral (sans attendre le résultat de la PL ni une éventuelle IRM).
Dans une méningite (supposons bactérienne) avec signe de focalisation même chose mais avec une C3G.
Comment différencier de façon certaine les deux?

Salut !

Ne pas attendre le résultat de la PL = faire la PL, regarder le liquide puis l'envoyer au labo mais ne pas attendre les résultats du labo. Autrement dit : tu sais si ton liquide est purulent ou pas.

Donc devant une suspicion de méningo-encéphalite, si ton liquide est purulent => tu blindes les antibiotiques. Si le liquide est clair => aciclovir.

La SEULE indication à traiter sans faire la PL est le syndrome fébrile avec purpura fulminans => antibiotiques en urgence absolue.

Bon évidemment, quand t'es médecin de campagne et que l'hosto est pas à 5 minutes, la décision est pas forcément facile à prendre. Mais nos chefs de maladies infectieuses insistent assez là-dessus : il y a des gens qui meurent parce qu'on a décapité la méningite purulente et on ne les traite donc pas comme il faut.

Moi j'ai quand même une question à ce propos : devant un tableau de méningite à liquide clair, on met toujours l'aciclovir ou bien il y a des signes qui doivent nous orienter vers une encéphalite et qui, s'ils sont absents, nous feraient attendre un peu ?

Je pense que l'on mettra l'aciclovir uniquement en cas de signes de focalisation ou au moindre doute (récurrence herpètique? etc.).

Pour les méningites virales Olivier tu es sur un traitement symptomatique (de toute façon elles sont essentiellement à enterovirus), donc antalgiques antipyrétiques et tout ce qui va avec, pas d'antiviral.

Par contre si tu as des signes de focalisation là oui tu fais d'une part ton scan cérébral d'emblée et d'autre part tu balances et de l'aciclovir et de l'amox+genta en IV (même si c'est clair, d'autant plus que listeria donne plutôt des méningites lymphocytaires).

Ouais en fait je pensais surtout à un syndrome confusionnel.

Si à la PL le liquide est purulent, on mettra les ATB. S'il est clair, on attend la formule et la bioch et on traite en fonction. Et s'il est clair avec des signes focaux, on met l'aciclovir et on attend les résultats sur le LCR (bioch + PCR).

Mon problème c'est si on a un liquide clair avec syndrome confusionnel, sans signes de focalisation. Ce que je ferais en plus du traitement symptomatique, c'est :
- aciclovir
- PCR HSV sur LCR et arrêt de l'aciclovir si négative
- culture + bioch + formule sur LCR et si on a des signes en faveur d'une listériose, on met les ATB (amox + genta)

Mais en l'absence de signes focaux, j'hésite entre ça et rien ^^

Pour moi, syndrome confusionnel, syndrome de focalisation, troubles de la conscience divers et variés, c'est le même raccourci, ça signe une méningo-encéphalite aiguë (à moins de retrouver des éléments purpuriques en faveur un purpura fulminans) dans ce contexte, avec le traitement dont je t'ai parlé en systématique

Après c'est vrai que la différence entre méningite bactérienne et méningo-encéphalite n'est pas toujours évidente, y'a qu'à voir l'ECN Pilly, qui pour les "méningites à listeria" renvoie d'emblée au paragraphe sur "méningo-encéphalites à listeria" ce qui a du sens vu qu'on y retrouve classiquement une atteinte des PC.

Faut pas trop se perdre dans ce genre de détails je crois..