Salut,

je vais ptetre passer pr un babache, mais j'ai jamais recousu, et g pas envie d'y aller à l'arrache comme l'externe de base sur un clodo bourré qui passe par là...
Donc je voulais savoir :
- les plaies, comment on les classe ? Quelles sont celles qu'on doit agrapher ? quelles sont celles qu'on doit suturer etc?
- les fils : kes ça veut dire vicryl, monocryl etc... ? Et c koi un 2.0, un 0 etc ?

on m'a dit un jour que y avait pas de question con, seulement des cons qui posaient pas de questions... Bah allez dire ça à des urgentistes qui voudraient que vous ayez la science infuse...

ah et aussi, qu'est-ce qu'on utilise pour l'asepsie, la détersion, l'irrigation des plaies ? Bétadine ? eau oxygénée etc ?

Enfin,c koi la différence entre VAT et SAT, ou plutôt dans quel cas on donne l'un, l'autre ou les deux ?

Voilà, des questions cons mais j'y peux rien, je suis bête (mais pas méchant)

J'suis pas chir mais j'ai pas mal travaillé en service d'urgences alors :

1) le classement des plaies : j'en sais rien. Ce que je sais et ce que tu dois savoir c'est que :
- Le plus important dans une plaie c'est ce qu'elle a pu bousiller en dessous : nerf tendon, artère, cavité articulaire ... : au moindre doute, ca devient chirurgical avec exploration au bloc en règle général.
- On ne referme pas une plaie après une trop longue durée (6h si ca n'a pas évolué), ca à cause d'un pb septique. On peut rapprocher les berges par des points laches.
- On ne ferme pas une plaie par morsure de chien (ou de tigre, mais c'est pas tous les jours ).

3) Les agraphes : très bien là où elles ne causeront pas de préjudice esthétique, donc en particulier partout où il y a du poil à gogo Très bien sur la plaie de crâne de l'alcoolo car ca va vite et comme il est pas toujours patient ...

2) Les fils. Je ne connais pas les noms de spé, mais en gros :
- sur la peau, pas de fil résorbable
- sur les muqueuse (partie rose des lèvres +++) : du résorbable
Le diamètre des fils : 6.0 c'est très très fin 3.0 c'est déjà bien gros. En gros : 5.0 ou 6.0 sur la face, du 4.0 ou 3.0 ailleurs.
(Il y a des fils tressés, des fils monobrins des fils gnagnagna ... c de la chir ca

3) Eau oxygénée : ca décole bien le sang séché, attention, ca peu "bruler" la peau fine. Petit rappel : JAMAIS d'ether sur les organes génitaux, ca brule ++++. Ne pas s'emmerder : bétadine pour tous.

4) VAT est SAT : ca dépend de la plaie : regarde dans le vidal pour le REVAXIS (sur la notice dans les boites, il y a un tableau recap en tout ca). En gros il faut une plaie large et sale pour faire un SAT.

C'est pas une question de bétise, c'est une question de savoir si ceux qui doivent t'enseigner le sont ou pas. A priori donc pas de bol pour toi ...

B.


[Edité le 18/11/05 par Bertrand B.]

[Edité le 18/11/05 par Bertrand B.]

En fait pour le classement des plaies, Bertrand t'a dit le principal. Un détail cependant: quand est-ce que la suture est nécessaire ou pas?
L'intérêt de la suture est de rapprocher les berges en profondeur, si tu as une plaie très superficielle, tu peux utiliser de la colle biologique ou des STERISTRIP.

Pour ce qui est du choix de la nature des fils, hormis résorbable ou pas, c'est une balance entre propriétés physiques (solidité, capillarité, souplesse, "glissance" ) et propriétés biologiques (réaction inflammatoire induite par le fil).

Les strips, j'ai jamais été trop pour ... La colle, je l'ai utilisé qqs mois avant la fin de mon internat seulement, car avant, il n'y en avait pas. Ca me parait bien mieux. Mais j'ai eu qqs frayeur car ca coule ce truc là ... et sur un visage (décubitus dorsal), quelle est la zone creuse ? ... les yeux ...

Je dirais donc : colle chez l'enfant ou l'adulte pour petites plaies nettes dans les zones où il n'y a pas trop de tension. Attention au mode d'emploi, au début souvent on veut coller l'intérieur de la plaie alors que ce n'est pas du tout fait pour ca C'est comme un scotch qu'on reconstiturait au dessus des 2 berges préalablement rapprochées.

B.

D'après ce qu'on m'a appris :
- on ferme les plaies par morsure de chien, avec des points pas trop serrés et après nettoyage avec de l'eau oxygénée...si ça s'infecte, on a perdu...sinon c'est tout bon...une plaie du visage non suturée ça ferait désordre...
- on peut utiliser du résorbable sur la peau comme du vicryl rapide 3.0 ou 4.0 ...
- gare aux mélanges d'antiseptiques ... style dakin + bétadine et aux allergies
- jamais de surjet sur une plaie

[Edité le 20/11/05 par Pipo]

je vais apporter ma propre exéprience, après un nombre assez conséquent de sutures réalisées aux urgences (sur des gamins, des vieux, des bourrés, des pas bourrés, des endormis, des agités, sur des visages, sur des membres, etc.)

classement des plaies : tu peux utiliser la classification de Cauchoix des plaies de fractures ouvertes :
- Cauchoix 1 : bords nets rectilignes, suturable
- Cauchoix 2 : bords irréguliers, suturable avec tension
- Cauchoix 3 : perte de substance importante, suture impossible
le classement des plaies ça reste empirique, c'est grâce à ton oeil et à ta propre expérience que tu sauras si une plaie est suturable ou non ; en tout cas, il faut toujours que tu puisses bien voir la plaie et sa profondeur, donc c'est toujours après une bonne détersion et un parage de la plaie que tu pourras bien l'évaluer
pour ma part :
- dermabrasion (relativement étendue pour qu'on se pose la question, évidemment) : pas de suture, cicatrisation dirigée
- plaie superficielle : selon la localisation, colle Dermabond ou Steristrip ; jamais de colle dans les zones pubères ni près des yeux (t'as pas l'air malin quand tu dois appeler l'ophtalmo parce que les paupières sont collées...)
- plaie bien rectiligne : suture des plans atteints ; parfois agrafes, perso je le fais jamais, mais c'est vrai que pour une plaie pour laquelle on se fout de la cicatrice, c'est un gain de temps considérable
- plaie contuse aux bords irréguliers : parage et suture, sauf si la tension exercée sur la peau est trop importante (risque de nécrose) ; dans ce cas, faire une cicatrisation dirigée
- perte de substance importante : cicatrisation dirigée
comme l'a dit Bertrand, toujours vérifier l'absence de complications cutanées, vasculaires, tendineuses et nerveuses ; dans ce cas, on bippe le chir
certaines plaies sont à explorer au bloc sous AG, mais aussi parfois à nettoyer sous AG (brossage d'une dermabrasion d'une personne traînée sur le bitume par exemple)
une plaie se suture dans les 6h en raison du rique infectieux : après, c'est cicatrisation dirigée

les fils : pour leur nature, ne retient que 3 choses :
- résorbable
- non résorbable
- Vicryl rapide
en gros, tu peux mettre du résorbable à peu près partout, même sur la peau, sauf sur le visage parce que ça fait des cicatrices
mais en général, on préférera quand même du non résorbable pour la peau, en tout cas pour le visage c'est obligatoirement du non résorbable (à retirer au bout de 5 jours pour minimiser la cicatrice ; au bout de 10 jours aux autres endroits)
pour les plans profonds (sous muqueuse...), du résorbable
le Rapide, ça signifie que ça résorbe rapidement : en clair, tu peux l'tiliser pour les plans profonds, pas pour les plans cutanés
pour ce qui est du diamètre : ça va du gros (2) au très fin (6.0)
pour le visage, on utilise en général du 5.0 (peau fine, fil fin qui laisse peu de trace u niveau de la cicatrice, surtout si on le retire rapidement) ; on peut utiliser du 6.0 pour les zones encore plus fines, comme les paupières
après, c'est selon la tension exercée sur la peau de la zone concernée, et de l'épaisseur de la peau
- cuir chevelu : 3.0
- membre supérieur : 4.0, 3.0 aux plis de flexion
- membre inférieur : 3.0, 2.0 aux plis de flexion
mais comme je le disais plus haut, c'est vachement empirique, donc c'est toujours au cas pas cas (sauf pour le visage, c'est 5.0 maxi)

les points : pour les sutures aux urgences, y a pas 36 points à se souvenir, y en a 2 :
- les points séparés, ceux de base, pour la peau
- les points inversés, pour la sous-peau
jamais de surget, ça c'est seulement pour les plaies chirurgicales propres ; pas besoin de t'emmerder avec des points en U ou autres fantaisies de chirurgien

pour une plaie, toujours 3 temps de nettoyage :
- détersion (savon, Betadine scrub, Hibiscrub)
- rinçage au sérum phy
- désinfection (Betadine diluée, Hibitane)
l'eau oxygénée sert au brossage de la plaie, ça ne sert pas de désinfection
pour le visage, on n'utilise jamais de Betadine, ça risque de laisser des marques oranges
évidemment, toujours vérifier l'absence d'allergies (risque d'allergie à l'iode)
brosser la plaie, c'est virer les corps étrangers, le sang, bref toutes les saloperies qui rendent ta plaie sale de façon macroscopique ; ça se fait de façon mécanique et chimique via l'eau oxygénée, à utiliser avec parcimonie, parce que ça explose aussi les cellules saines (ne pas transformer une plaie en embolie gazeuse...)

pour SAT et VAT, il existe un protocole qui dit dans quel cas on doit en utiliser un, ou les 2
de façon générale : si le statut vaccinal est documenté et à jour, tu t'en sers pas
si le statut est incertain, inconnu, ou connu pas à jour, c'est VAT avec SAT selon la profondeur de la plaie
en tout cas, c'est TOUJOURS à vérifier (zéro au dossier à l'internat, mais surtout zéro pour ton patient s'il se retrouve avec un tétanos...)

l'antibiothérapie, c'est pour les plaies par morsure (de chien, mais aussi d'homme - et oui ça arrive !) et les plaies buccales
le dernier protocole abandonne les cyclines, c'est amoxicilline-acide clavulanique désormais

le pansement : soit tu recouvres une plaie bien refermée d'un pansement sec (ça c'est surtout pour des préoccupations esthétiques), soit c'est un pansement gras pour une cicatrisation dirigée (vaseline, tulle gras, etc.)

ne pas oublier les conseils de surveillance (saignement, suintement, points qui lache, nécrose...), les soins (garder la plaie au sec pendant 48-72h, soins d'antisepsie simple quotidiens voire bi quotidiens si risque infectieux plus important, soins de pansement par une IDE toutes les 48h jusqu'à cicatrisation, etc.)

NE JAMAIS OUBLIER DE VERIFIER LE STATUT VACCINAL ANTITETANIQUE !!!

Il me semble que les tulles gras soient en cours d'abandon à cause de problèmes allergiques.

L'allergie à l'iode n'existe pas plus que l'allergie au fer, au chlore ou au sodium. L'allergie à des substances entrant dans la composition de la Bétadine et des produits de contrastes, c'est une autre histoire.

[Edité le 20/11/05 par Figaro]

En ce qui concerne le délais avant retrait des fils de suture, j'avais la notion d'un délais de 7 jours pour les zones de tension (genre face d'extension des coudes, etc ...) ou pour les plaies trop tendues.

Mais bon, après je crois que ça dépend pas mal du PH qui nous explique la marche à suivre ...

Si qq'un à accès à des protocoles clairs d'un CHU ou d'un autre et qu'il a éventuellement l'autorisation de les publier ici, ca pourrait être pas mal ...

B.

je suis vraiment nulle ( mais bon le sujet est fait pour cela) mais on m'a demandé ce matin quelle pinces il fallait utilser pour suturer (leur noms type pince kocher ect). Je ne savais pas et comme je me suis faite engeulée qu'il fallait absolument savoir ça et papati et patata je n'ai pas osé demander la réponse exacte, mais quelle est elle?

ah ouais aux jeunes P2 on leur demande d'avoir des notions de points de suture ? mais ils se fichent de qui ?

PS : je n'y connais STRICTEMENT rien en chir, sutures... on a le stage de chir en D2 je crois...

J'ai reçu un mail de Bertrand me demandant de passer mais vous avez de solides connaissance : tout a été dit ou presque .
Je suis désolé mais je n'ai pas de protocole clair et je ne sais pas si ça existe C'est affaire d'école , d'habitudes , d'expérience .

Je crois qu'il y a quelques règles de prudence à respecter :

-Ne jamais suturer une plaie sans être sur qu'il n'y a pas de lésion sous jacente ( EXPLORER cad avec écarteurs et instruments chirurgicaux dans de bonnes conditions de travail d'éclairage et d'hémostase )

-ne jamais se lancer dans une suture periorificielle sans avoir un peu d'expérience (risque de lésion musculaire lisse méconnue et/ou de décalage epiderme-muqueuse et/ou de rétractions inesthétiques.

-Ne jamais se lancer dans une plaie de face en zone visible sans avoir un peu d'expérience (attention au préjudice esthétique et aux atteintes d'une branche du facial)

-ne jamais se lancer dans la réparation d'une plaie contuse ou avec perte de substance sans avoir des notions de parage chirurgical

-meilleur est l'affrontement du sous cut , meilleur sera le résultat de la suture cutanée ( pas de tension donc pas de traction sur le derme donc pas de tendance à la désunion et pas de serrage excessif des fils qui laissent des traces)

-éviter à tout prix le décalage vertical ou horizontal ("marche d'escalier" , "oreille" )

-La qualité du nettoyage (brossage , frottage , grattage , lavage )de la plaie est aussi importante que le produit que vous allez utiliser. L'antiseptique ne remplace absolument pas le travail mécanique .

Le moyen utilisé pour fermer est moins important que la qualité de l'affrontement .
En règle générale , éviter les marques sur la face : colle , surjet intradermique ou 6/0 avec excellente sous peau et strips pour éviter tte traction.
Je n'aime pas bcp les fils résorbables sur la peau mais je les utilise sur les enfants (évite de retirer les fils) en prévenant que la cicatrice sera inflammatoire .vicryl rapide 5/0

En 15 ans , j'ai diminué de 2 ou 3 /10 le calibre des fils que j'utilise : en dehors des sutures sous tension avec le fil qui casse , il n'y a jamais d'inconvénient à prendre un fil très fin .

Meilleure façon d'apprendre , c'est de fréquenter les blocs et de faire les fermetures de plaies opératoires : apprendre à travailler avec porte aiguille , pince à disséquer et comment passer l'aiguille à travers le derme pour avoir à tous les coups une suture éversante .

Si vous êtes à Douai , passez me voir et on organisera ça.

Je crois que ces règles évidentes ne concernent que des plaies simples, superficielles et dans des régions non périlleuses Pour les plaies complexes ou "mal placées" ça devient de la chirurgie et pas toujours facile .

Chaque région anatomique a , en plus des principes généraux , ses règles particulières :périnée (risque septique ou de GG), plis de flexion (risque de rétraction) , face (préjudice esthétique) extrémités (risque de lésion tendineuse articulaire ou nerveuse méconnues .
Des connaissance anatomiques précises deviennent alors indispensables
Si vous êtes seuls et embêtés , soyez prudents :nettoyage , détersion , pansement stérile et transfert C'est toujours plus difficile de reprendre que de bien faire d'emblé.Mais ça ne doit jamais arriver dans nos SAU modernes où il doit toujours y avoir quelqu'un pour vous encadrer.............
En cas de doute , NE FAITES PAS TOUT SEUL

Pour les ligatures et autres moyens de suture tout a été dit N'hésitez pas à utiliser des strips pour "détendre" la suture .

Pour le pansement gras , c'est le tulle gras (marque) qui est supprimé en raison de la présence de beaume du pérou (allergisant) mais il reste plein d'autres pansements gras "inertes"

Pour suturer on utilise un porte aiguille et une pince à disséquer à griffes fines comme la pince d'Adson et rien d'autre .
Tu peux être amené à utiliser un peu plus de matériel si tu fais une exploration chirurgicale ou l'hémostase d'un vaisseau .La pince la plus connue est la Kelly
Pour apprendre les noms et à connaître le matériel , allez au bloc

Voila ce qui me vient à cette heure un peu tardive (je suis un oiseau de nuit)
Content de vous avoir lu et de voir que la chirurgie (il n'y a pas de petite ) continue à intéresser les jeunes

Cordialement

PS : rien de ce que je vous dis là n'est une vérité absolue gravée dans le marbre mais simplement quelques notions simples issues de l'expérience d'un chirurgien hospitalier ordinaire .

Parenthèse:



J'avais un doute, maintenant c'est sûr. En six mois de réa, je ne m'étais jamais mis ce truc sur les doigts. Pour une malheureuse moustache de sonde gastrique, je me suis recouvert d'urticaire 3 jours sans comprendre. Merci!