Salut ! Voici un petit cas vu en ED d'option psycho, sur le thème "les troubles fonctionnels". (par opposition aux troubles lésionels).

Vous êtes médecin généraliste.

Un patient de 50 ans vient vous voir car il dit avoir mal au ventre et a peur d'avoir un cancer du colon car son père en est mort.

Vous faîtes votre petit interrogatoire. Il n'a pas d'antécédants médicaux, chirurgicaux etc, pas de traitement, jamais malade. Vous discutez un peu, sa femme vient de le quitter mais il s'en fout, c'était une conasse, il a deux enfants, il travaille à la chaîne dans une usine, il aime le bowling...()

A l'examen clinique, rien à signaler. Il fait des examens complémentaires affirmant qu'il n'a pas de cancer du colon et rien d'autres à priori.

Il vous demande pour faire d'autres examens car il sait très bien que l'efficacité à 100% de ces examens n'existe pas. Vous savez pertinament que ce n'est pas utile.

Que dire, que faire ?

(désolé si ma présentation du cas est pourrie )

[Edité le 18/02/05 par BaïBaï]

Déja, je pense que je ne prendrai pas le risque considérer qu'il n'a pas de cancer ou autre pathos... ce genre de décision est quand même très difficile à prendre, on est jamais sur à 100%.

Donc jê m'assurerai d'abord qu'il n'a rien en lui prescrivant des examens paracliniques (en plus ça va le rassurer) et un petit anxiolytique pour calmer son angoisse.

Ensuite, si les examens reviennent négatifs, bien prendre le temps de lui expliquer qu'il n'a rien, continuer l'anxiolytique pendant un temps.

Enfin, si l'angoisse ne se calme toujours pas, lui conseiller de consulter un psychiatre.

On est peut être un peu trop influencé dans ce cas clinique... Parce qu'il a été fait en TD de psycho..

Personnellement, si un patient arrive avec des maux de ventre, me parle de choses X ou Y et parmi ces choses, que sa femme la quittée, je penserais pas en premier que ses maux de ventre sont dus à ça. Parce que des hommes de 50 ans divorcés, c'est très courant..



C'est le "rien d'autres à priori" qui me gêne un peu.. Ca veut dire qu'il a fait tous les examens possibles et imaginables pour sa douleur et qu'on est formel : il n'a rien ?


J'aurais un peu peur de passer à côté de quelque chose en supposant uniquement que son mal de ventre est d'origine psycho-somatique.
En plus, ce serait bien d'en savoir plus sur cette douleur. Est ce que ce sont de simples maux de ventre ? Dans ce cas là il faudrait peut être connaître ses habitudes alimentaires. Ca parraît con, mais s'il prend qu'un repas ou meme que 2 repas par jour, ca peut expliquer les maux de ventre. Dans ce cas, de meilleurs habitudes alimentaires et de simples médocs contre les maux de ventre feront l'affaire.

Est ce que ce sont de violentes douleurs, qui durent un certain temps, puis disparaissent et reviennent régulièrement ? Dans ce cas, ca pourrait être un ulcère, provoqué par l'anxiété de sa situation. Une fibroscopie pourrait trancher. Ou plus simplement, vu que dans ce cas on est généraliste, lui faire prendre rdv avec un gastro-enterologue.


Ce serait peut etre bien aussi de se pencher un peu plus sur son travail. Dans quel type d'usine travaille-t-il, en particulier, est ce qu'il y a un risque d'intoxication par des produits chimiques, inhalés, ou ingérés. Un bilan sanguin pourrait aider pour le savoir peut être... Mais c'est qu'une petite supposition. Mais à ne pas écarter je pense.


Bon, tout ca, c'est dans le vrai cas où je suis généraliste et pas un P2 en TD de psycho.

Donc en TD de psycho, je dirais que vu que les examens cliniques et paracliniques n'ont rien donnés, je prescrirais des anxiolytique en lui expliquant bien que je pense que son état est du à un état d'anxiété général : rupture + 2enfants à charge + le fait d'avoir 50 ans et se retrouver seul + un métier pas tres épanouissant, voire chiant. Le fait qu'il dise qu'il n'en a rien à foutre que sa femme l'ait quitté peut etre le signe que justement ca l'affecte énormément et qu'il veut se convaincre du contraire. Et qui dit refoulement de pb affectifs ou impossibilité d'en parler, dit souvent troubles fonctionnels comme une douleur par ex.
Donc dans ce cas : anxiolytique + quelques 10aines de minutes à l'écouter et à discuter avec lui de sa rupture.


Bien sur je lui dit que si les symptomes persistent 3 ou 4 jours après, il revient et on voit en fonction de la douleur :
- soit j'ai un doute et je l'envoie voir un gastro-enterologue
- soit je suis sur que c'est psychique et je l'envoie voir un psychiatre
- soit je l'envoie voir les 2 lol.


Voila, c'est ce que je dirais, à chaud, en P2

[Edité le 18/02/05 par Cordura]

Bah, on va faire les exams nécessaires pour s'assurer qu'il n'a rien, on va le rassurer, lui dire de revenir dans six mois pour recontrôler, et s'il s'accroche, lexomil 1/4 matin 1/4midi et 1/2 soir. Bonne nuit.

Sinon, on peut toujours lui dire de se trouver une jeunette pour se détendre, de faire un peu de sport-ça-fait-pas-de-mal( attention pas 10 km en plein soleil la première fois).

Bref, on l'écoute, on le surveille pis voilà.

Hello !

Alors pour commencer, désolé si ce n'était pas très clair.



Allez, faîtes confiance à mon médecin enfin !

Bon, là on savait qu'il avait fait les examens nécessaires et suffisant démontrant qu'il n'avait pas de cancer ou autre maladie grave...(en gros ça veut dire effectivement que tu es sûr que c'est un trouble somato-fonctionnel )

Je vous ai donné les informations comme "fait en option psycho", pour vous dirigez à fond vers cette idée. Sans quoi on ne pourrait pas avancer je crois

Je tiens à dire également que je n'ai pas omis d'information, vous n'avez que cela. Ce n'est qu'une simple mise en situation devant un malade souffrant de troubles fonctionnels. Faut s'adapter siouplé, je ne peux pas faire mieux

Donc là on en est où ?

- patient sans cancer du colon ou autre maladies lésionelles graves (soyons cash )
- mal au ventre tout de même
- n'a parlé que de "sa conasse"

Alors globalement l'idée comme John Bonham l'a dit c'est : on l'écoute, on le surveille pis voilà.

Voilà où on en est arrivé dans cet ED :

Après examens complémentaires, on se doute d'un trouble fonctionnel (un peu brut mais on est des P2 en ED psycho ).

Il souhaite refaire des examens. Vous savez que c'est inutile or ça coûte cher, vous ne pouvez pas en abuser pour le soulager, pour qu'il en redemande ensuite...Bref, là il faut le guider un peu !

Vous vous doutez que ses soucis sont dû à la rupture avec sa femme. Est ce qu'il faut en parler ? On a là quelqu'un qui insulte son ex-femme de conasse et vous assure qu'il a un cancer du colon. De toute évidence, en lui annonçant que ses problèmes sont dû à sa rupture, il vous prend pour un fou et se sauve

C'est là qu'intervient le stratagème : il faut lui annoncer qu'il a réellement un problème lésionel qui explique son mal de ventre. On utilise dans ce genre de situation des nom de syndromes concernant la région, spécifique à ce genre de problème. Ici on lui annoncera qu'il a un syndrome du colon irritable.

En faisant cela, on pose un mot sur sa maladie, on légitime sa douleur, on ouvre une porte qui nous permet d'atteindre son problème, de le soigner.

Le traitement va consister à lui donner des médicaments pour diminuer sa douleur.(oui, il ne simule pas, il a mal au ventre, on lutte contre la douleur). Et lui fixer un rendez vous pour le revoir bientôt.

Au fil des consultations, on va pouvoir en profiter pour discuter, il se sera passer du temps, il commencera à réfléchir, à prendre du recul, on va pouvoir peut-être aborder le problème de fond.

Mais même si cela n'est pas possible, en le revoyant on peut lui donner des pistes, comme John Bonham l'a dis pour se ré-investir ailleurs (sport, nouvelles conquêtes...). Au fur et à mesure il apprendra à gérer la situation et devrait s'en remettre plus ou moins...

Voilà, vous en penser quoi ? Trop manipulateur ? Trop "ya qu'une seule solution" ? Vous avez d'autres idées ?

Enfin moi quand j'ai fais cet ED, je me suis dis que ce n'était vraiment pas du feeling. Ca demande des connaissances et surtout de l'expérience. Enfin bref, c'était interressant je trouve

Merci d'avoir répondu et désolé d'avoir donné la réponse si vite si d'autres voulaient répondre...

[Edité le 28/02/05 par BaïBaï]

Perso, il y a 2 points qui me choquent dans cette solution :

- on lui ment vis à vis de sa maladie. " le syndrome du colon irritable " c'est inventé n'est ce pas . Ou du moins on lui fait croire qu'il y a une maladie qu'il n'a pas. Il suffit qu'il se renseigne un petit peu et c'est cuit.

- cette solution part du principe qu'il va devoir revenir X et X fois. Et là, ce que je me dis en 1er : c'est le meilleur moyen pr se faire un max de fric, sans effort, avec un seul patient. Et c'est ce que risque de se dire le patient aussi s'il le réalise. Et de toutes façons, c'est ca.

Non on ne lui ment pas tout à fait. Le syndrome du colon irritable est un syndrome très courant, de cause pas très bien identifiée, on pense que le stress y joue pour beaucoup donc ici ça colle tout à fait. De plus pour les gens souffrant d'hypochondrie c'est très important de pouvoir, comme l'a très justement dit BaïBaï, poser un nom quand c'est possible sur les symptomes qu'il ressent.

Tu peux agir ainsi de manière consciencieuse aussi...

L'objectif c'est de l'amener à se rendre compte ou à apprendre à gérer cette situation. Un anxiolytique et une discussion d'une dizaine de minute ne suffisent apparemment pas vu ce qu'il dit ressentir.(le problème de fond n'est pas traité...)

Le revoir ne signifie pas faire une série de 10 consultations (de toute façon il ne comprendrait pas je crois...)

Enfin on ne sait pas comment ça peut évoluer, ce sera propre à chaque patient... Mais pour le principe, ce n'est pas forcément pour se faire du fric...

Pour ce qui est de mentir... Selon moi, dans la mesure où tu considères que ton objectif est de soigner, voire guerir, tu peux, si cela est la meilleure solution ou bien la seule solution, déformer un peu ce que tu penses pour qu'il te laisse acceder à ce qui lui pose problème. Dans la limite d'un certain respect ! Là où c'est intolérable c'est quand ton intérêt entre en jeu...

[Edité le 20/02/05 par BaïBaï]