Vu aux urgneces hier soir :
Un homme de 35 ans se présnet la nuit au SAU pour vomissements à 3 reprises et douleur abdominales. Il vous affirme que ce n'est pas une gastro et qu'il voudrait que vous soulagiez sa douleur qui devient cette fois insuportable, qui dure depuis quelques heures.
A l'interrogatoire, vous notez un atcd de calcul vésiculaire traité "par des cachets car ils étaient tous petits", et des douleurs abdominales hautes chronique à type de pesanteur post-prandiale. Le vomissements étaient alimentaires uniquement. Il n'a jamais été opéré, dans ces atcd familiaux on ne note rien de particuliers (en fait, si, mais comme c'était pas clair, je supprime). Pas de ttt en cours, aucun OH. Aucun signe de syndrome occlusif.
A l'examen : bon état général malgré une douleur, vous localisez la douleur en HCD qui remonte, une inhibition de la respiration profonde à la palpation de l'HCD. Abdomen par ailleurs souple, et indolore. Le reste de l'examen est sans particularité.

1-Quel donnée simple (mais fondamentale ici) de l'examen clinique vous manque-t-il ? En quoi cela change t il la prise en charge ?
2- Quel diagnostic suspectz vous pour l'épisode de ce soir en sachant que la donnée demandée en 1 est normale ?
3- Quel bilan prescririez vous ?
4- Une idée du traitement qui lui sera donnée si votre hypothèse se confirme ?

Voili bon courrage (j'espère que ça vous plaira)

[Edité le 05/03/06 par TigerWoods]

[Edité le 05/03/06 par TigerWoods]

1 - je dirais l'auscultation de l'abdomen, pour rechercher une éventuelle occlusion intestinale ( absence de bruit ou bruits métalliques ). Si cela s'avérait être ça, je dirais que la prise en charge serait : ASP pour localiser l'occlusion et chirurgie ?

2 - A tout hasard, cholecystite aïgue ?

Pour le reste je sais pas, et de toutes façons je ne suis pas sûr du 2/

1 et 2 d'accord avec Cordu (même si j'aurai t'être pas pensé de moi même à ça pour le 1)

cholecystite car ATCD, douleur HCD "en bretelle", signe de Murphy

3 bio : bilan hépatique , cholestatique +++ avec les phosphatases alcalines et les gammaGT (je sais plus trop si c'est ça, ça commence à dater..., ok 2mois lol)
radio : scanner abdo (je suis pas sur que l'ASP serait interessant dans ce cas en première intention...)

4 ttt : antalgiques et après je sais pas trop : ttt médical, endoscopique (je crois que ça peut se faire non?) ou chir : cholecystectomie

là suis un peu partie en freestyle, j'avoue avoir des connaissances très limité dans le domaine lol

(merci pour le cas en tous cas )

1/ GAZ? pas de fievre ni de ballonement abdo et aires gglR libres donc si reste examen sans particularité ... --> ASP F debout et couché --> NHA? --> en gros on elimine l'urgence
2/ lithiase vesiculaire symptomatique ; je ne dirai pas qu'il y ait cholescystite aigüe s'il y a absence de fievre même si la dl ici est prolongé; de toute façon le ttt est le même je crois...
3/bilan pre op que je ne detaille pas ; bilan hepatique avec PAL,GGT, bili total, conj et non conjug;amylasemie; lipasemie; amylasurie eventuellemnt;
echo abdo +++
4/ ttt chir par cholescystectomie sous coelioscopie

j'espère que g pas dit trop de conneries

Pour le 1, je n'avais pas pensé à cette donnée, mais je précise qu'il n'ya pas de Sd occlusif (transit normal, vomissement non bilieux).Donc quelle donnée vous manque t il (c'est clinique mais de base)

Partir du coté de la vésicule me semble estre une bonne idée
Je vous laisse réfléchir encore un peu.

le TR? (on nous a dit que devant toute douleur abdo importante le TR était de mise après ça n'a peut être aucun interêt ici...)

la fievre ?

une écho abdo pour voir un éventuel calcul ?

tiens si je bossais un peu ma gastro entérologie un jour ?

L'inspiration? Il me semble que si c'est une douleur biliaire on a une inhibition respiratoire (signe de Murphy?)

[Edité le 06/03/06 par Xlci0r]

faut tout lire



(je pense que c'est Nathalie qui a raison...)

[Edité le 06/03/06 par Darkristouf]

en tout cas si c'est la fievre pour la 1, vu que c'est normal ca peut etre juste une colique hépatique sur lithiase non ?
pour le bilan, echo abdo, bilan hépatique, nfs crp
et pour le traitement c'est chir je crois non ?

si c ce le cas je vois pas ce qu'on peut dire en plus... apparemment c pas la fievre... l'ictère cutanéomuqueuse???mais ça change rien a la prise en charge non???
est ce qu'il ya d'autres cas dans l'entourage???qu'est ce qu'il a mangé?
pfff franchement je sèche c un élément de l'examen PHYSIQUE ou de l'examen clinique( + l'interro quoi !)???
arff je trouve pas je suis sûr que c bidon!

La fievre autant que je sache ca fait pas partie de l'examen clinique mais plutot des constantes donc ca devrait pas etre ca, enfin je me trompe peut etre. Mais de toute facon les constantes sont trés importantes, comme toujours.
Pour le reste il y a deux signes trés importants pour les pathologies biliare à chercher auquels vous devriez penser et qui ne sont pas mentionnés.

[Edité le 07/03/06 par Weeha!!!]

Est-ce qu'il a un ictère ( dans l'examen clinique c'est la partie inspection ).

Et est ce qu'il a les urines foncées et/ou les selles décolorées?

Tout d'abord merci pour les réponses et d'emblee je m'excuse, mon cas n'était pas aussi clair que je le pensais et j'ai oublié un certains nombre de points à l'interrogatoire.

1- je pensais effectivement à la fièvre (c'est une constante certe, mais on la note en général dans l'examen clinique).
Pas de fievre, plutot colique hépatique, ça fait mal, mais sans plus. Avec de la fièvre c'est une cholecystite, c'est infecté et la ça se traite plus "antibiotiquement".
Je n'avais pas pensé àà l'ictère mais il est (et a été) à rechercher (ce patient n'en avait pas, ses selles et unines étaient normales). Le TR n'a pas été fait ici, mais devant toute douleur abdo il est de mise (pas sûr qu'en pratique il soit aussi fait que sur les copies)

2- Pour l'instant on penserait à une colique hépatique
3- Le bilan prescrit fut assez standard : NFS-plaq, iono, asat/alat, ggt, PAL, Lipase/amylase, crp, tp
Echo Abdo : pour visualiser les calculs de la vesicule, enclavé dans le cystique, voir si possible la VBP qui sera libre.
4- Je me rends compte que je pensais au traitement à long terme en posant la question, mais en gros il aura des antalgiques, des antispasmodiques en aigue, sera un peu a jeun et bénéficiera sans doute d'une cholecystectomie à froid par coelio.

Voilà, si vous en voulez encore, la prochaine j'essaierai de faire mieux