voici un petit plan d'observ que j'avais mis au point pour la p2, ça pourrait peut etre en interresser certains... bon courage!


Date / nom de l’externe

INTRODUCTION
Qui, âge, adressé par, pour…

HISTOIRE DE LA MALADIE
mode d’apparition, diagnostic, évolution, examens complémentaires

MODE DE VIE
Marié, enfants, habitat (étage, escalier…) autonomie, profession, voyages à l’étranger
Stress, sportif, sédentaire
Tabac (en PA)
Alcool (1 portion = 10g)
Drogues

ATCDs PERSONNELS MEDICAUX
HTA, diabète, cholestérol, asthme, cancer, pb thyroïde…
et leurs TTT
ALLERGIES (iode, pénicilline,… ?)

ATCDs PERSONNELS CHIRURGICAUX
Appendicite, amygdales, végétations… et réactions lors de l’AG

ATCDs PERSONNELS OBSTETRICAUX
nb grossesse, césariennes, fausses couches, IVG, enfts prématurés

ATCDs FAMILIAUX
parents, enfants,…
cause décès, arbre généalogique maladie

TTT ACTUEL
depuis quand, pourquoi, dosage ?
automédication, plantes, vitamines,
contraception, laxatifs, tt HTA, somnifères, antidépresseurs…

SIGNES GENERAUX
poids, taille, IMC, variations
pouls, TA (couché et debout)
altération état général : asthénie, amaigrissement, anorexie, température
état du sommeil

EXAMEN CARDIOVASCULAIRE
signes fonctionnels
dyspnée (classif NYHA et caractérisation)
douleurs thoraciques, palpitations
perte de connaissance / malaises
douleurs mb inférieur
inspection
dyspnée de repos (quantifier fq respi)
circulation veineuse collatérale
cyanose
turgescence des jugulaires
OMI, varices
hippocratisme digital
auscultation
battements, souffle, frottement, 4 foyers
signes ICD
reflux hépato jugulaire
turgescence des jugulaires
hépatalgie, hépatomégalie (flèche hépatique !!!)
ascite
œdème (godet, indolore, mou, blanc, bilatéraux)
signe de Harzer
tachycardie
signes ICG
tachycardie
bruit de galop
râles crépitants bilatéraux
épanchements pleural
examen vasculaire
œdème, varices
troubles trophiques, chaleur cutanée, cyanose
pouls (huméral, radial, inguinal, poplité, tibial postérieur, pédieux, carotidien, temporal)
souffles périphériques
signes phlébite
unilatéral, chaud, douloureux, rouge, œdème
signe de Homans +

EXAMEN PLEURO-PULMONAIRE
signes fonctionnels
douleurs thoraciques
toux, expectorations (caractériser)
dyspnée (tester par test du comptage)
hémoptysie (# hématémèse)
inspection
déformation thorax
mvmts respi amples + symétriques
tirage, recrutement muscles accessoires
cyanose
sueurs
palpation
transmission vibrations vocales (33)
percussion
matité (pleurésie), tympanisme (épanchement pleural)
auscultation
murmures vésiculaires (normal)
cornage, wheezing, râles sibilants, ronchis, râles crépitants, silence, soufflé tubaire

EXAMEN ABDOMINAL
signes fonctionnels
dysphagie
douleurs abdominales, douleurs avant selle
nausées, vomissements
constipation, diarrhées
hématémèse, melæna (sang noir digéré), rectorragie
inspection
ictère (cf blanc des yeux)
angiome stellaire
cicatrices
hernie
volume abdomen (ballonnement)
palpation
souple, indolore, pas de défense
foie (flèche)
rate (inpalpable si normale)
pneumatisme
percussion
ascite
auscultation
aucun bruit ou trop bruits
souffles

signes insuf hépato-colique
asterixis
ictère
angiomes stellaires
erythrose palmaire
hippocratisme digital
ongles blancs
saignements gencives
signes hypert° portale
circu veineuse collat +++
splénomégalmie
ascite
OMI
signes de choléstase
ictère
prurit (démangaisons)
selles décolorées, urines foncées

EXAMEN URO-GENITAL
signes fonctionnels
douleurs lombaires
hématurie
dysurie, incontinence, fuites
brûlures mictionnelles
palpation
globe vésical
fosses lombaires (reins)
point douloureux
(toucher rectal)

EXAMEN GANGLIONNAIRE
régions cervicales (parotidienne, ss maxillaire, ss mentales, spinale),
sus claviculaire, axillaires, inguinales, épitrochléenne.

EXAMEN NEUROLOGIE - MOTRICITE
réflexes
réflexes ostéotendineux indifférents, vifs, diffusants, polycinétiques (nasopalpébral, masséterien, bicipital, styloradial, tricipital, cubitopronateur, rotulien, achiléen, anal, bulbocaverneux, cutanés abdominaux)
réflexes idiomusculaires (fasciculations)
signe de Babinsky + Hoffman
coordination motrice
talon/genou
marionnettes (adiadococinésie)
tambour sur cuisse
doigt/nez
tremblements
sensibilité
paresthésie, douleurs
épicritique : effleurement bilatéral, pique touche
proprioception : orteils en bas/haut, attraper son pouce
(algique)
thermique : tubes chauds/froids
vibratoire (pallesthésie : diapason)
discriminative
stéréognosie
force motrice
musculature axiale, proximale et distale à tester
coter chaque muscle de 0 à 5
hypertonie, roue dentée, paralysie, paraparésie…
Mingazzini, Barré
station debout
signe de Romberg
signes cérébelleux
signes vestibulaires
marche
dandinante, à petits pas, saccadée, en avant, en arrière…
nerfs craniens
I : olfaction
II : champ visuel
III, IV, VI : occulomotricité, reflexe photomoteurs, accommodation, diplopie, strabisme, ptosis
V : réflexe cornéen, sensibilité face
VII : motricité face, sourire symétrique
VIII : audition, nystagmus
IX, X, XI : sensibilité langue, déglutition, réflexe nauséeux, voie nasonnée, hausser épaules, test du verre d’eau
XII : déviation langue coté atteint
fonctions supérieures
langage : conversation, dénomination, execution ordre, lecture à haute voix
praxie : idéomotrice (geste sans sens) , idéatoire (avec sens), constructive (dessiner cube en perspective), habillage
gnosie : reconnaissance visage, objets, mémoire rétrograde, antérograde
MMS

EXAMEN RHUMATOLOGIQUE
signes fonctionnels
douleurs (caractériser ds tps, espace, inflam ou méca)
impotence fonctionnelle à rechercher
dérobement, craquement, instabilité
inspection
attitude vicieuse
tuméfaction articulaire
déformations articulaires
étude marche
palpation
chaleur locale
épanchement : choc rotulien
repères anatomiques + pts douloureux
mobilisation active, passive avec résistance (coter mobilité en degrés)

EXAMEN DERMATO
hématome, œdème
ongles, muqueuses, conjonctives
macule, taches pigmentaires, papules, nodules, vésicules, pustules, bulles, érosions, ulcérations

EXAMEN ENDOCRINO
glandes génitales : pilosité, voix, seins, répartition des graisses
thyroïde : palpation (rechercher signes hyper ou hypoth)

EXAMEN PSY
noter état d’esprit du patient, état depréssif, TS,…

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie
Imagerie
ECG, EEG, EMG
…

CONCLUSION
Diagnostic / Pronostic/ Traitement envisagé

Merci beaucoup

N'oubliez pas bien sur d'orienter votre examen en fonction de ce que vous cherchez...

pas comme un de mes co externes de gynéco qui a voulu faire du zele et faire l'examen neuro pdt une h à une patiente après lui avoir fait l'examen gynéco, sans aucune raison, le tout en oubliant de la faire se rhabiller !!!!!

...j'avoue.. pas mal du tout!! là au moins tu es sûr de ne rien oublier..
mais c'est vrai que c'est bien d'orienter ton EC selon le service où tu te trouves, faut se mettre à la place du patient...
Sinon moi je rajouterais une chose: mette un paragraphe "FDR CV" (facteur de risque CV), c'est très utile en cardio , en endoc (++++ les diabétiques!!!! lol je suis en train de faire que ça, je commence à être au taquet..), et pour les dyslipidémies (selon le nbre de FDR, les valeurs à ne pas dépasser..)
ATCD familial d'IDM,...
ATCD personnel d'IDM,...
age
Diabète?
dyslipidémie (TG,chol,lipoprot)
tabac
alcool
sédentarité?
obésité androîde?
....
je suis sûre que j'ai dû en oublier
les PH ont l'air de bcp aimé ce système..

je me disais aussi... y avait un truc que j'oubliais...
HTA !!!!

perso je ne suis pas exactement le même plan:

nom, prénom et tout le tralala OK

1°)motif d'hospitalisation: en quelques mots (clair, concis, précis)
2°) antécédents
3°) ttt
4°) histoire de la maladie
...

Je préfère mettre les antécédents avant car ils sont souvent utiles pour comprendre l'épisode actuel ou émettre des hypothèses diagnostiques, idem pour les traitements.

super plan sophie mais n oubliez pas de cibler votre examen clinique

juste une petite remarque : l'examen psy n'est pas tres développé quand meme

Ehe, selon le physique de la patiente, c'est pas spécialement du zèle

Pas mal du tout j'avais fait un truc de ce genre moi aussi moins complet...

ca serait bien de faire apparaitre les différentes sous catégories (percussion, auscult...) en gras histoire que les P2 puisse l'imprimer direct...

-Pas oublier TR dans examen abdo quand même
-Pkoi inssuffisance hépato-COLIQUE??