Erreur médicale: un enfant de 2 ans et demi décédé

RENNES (AFP) - Un enfant de deux ans et demi traité pour une leucémie au CHU de Rennes, est décédé en septembre 2002 à la suite d'une erreur médicale d'une interne, qui a injecté un produit de chimiothérapie dans la moelle épinière de l'enfant, ont annoncé mercredi les parents de la jeune victime.

Les faits se sont déroulés le 23 juillet 2002, lorsqu'une interne du service d'Hématologie pédiatrique de l'Hôpital Sud de Rennes, qui devait réaliser une ponction lombaire sur l'enfant et sa troisième injection de chimiothérapie, a injecté dans la colonne vertébrale du patient le produit de la chimiothérapie, ont expliqué mercredi à la presse Nathalie et Francis Gilson, les parents de Ryan.

L'injection fatale a entraîné la destruction progressive des cellules de la moelle épinière, qui a conduit au décès de l'enfant le 17 septembre, après plusieurs jours de coma.

"Les faits rapportés sont exacts", a reconnu mercredi le directeur général adjoint du CHU, René Le Goff, en évoquant une faute dont l'interne, suspendue de ses fonctions pendant un mois, "ne peut pas porter seule la responsabilité".

Les parents de Ryan ont déposé le 2 août une plainte contre X auprès du procureur de Rennes, a précisé Me Jean-Christophe Coubris, du barreau de Bordeaux, qui assiste les parents aux côtés de l'association d'Aides aux victimes d'accidents corporels.

Une information préalable a été ouverte par le parquet de Rennes qui devrait bientôt saisir un juge d'instruction, a ajouté l'avocat.

"Après une ponction lombaire, l'interne devait injecter dans la moelle épinière une seringue de Dépomédrol, un anti-inflamatoire, mais elle lui a injecté le produit de chimio, la Vincristine, qui ne doit être injecté que par voie veineuse", a expliqué Nathalie Gilson.

La mère souligne que l'interne ne s'est pas aperçue elle-même de son erreur. C'est une infirmière qui s'est rendue compte au moment de ranger les instruments que la seringue contenant l'anti-inflamatoire était encore pleine. Le chef du service, immédiatement prévenu, a tenté une nouvelle ponction lombaire pour évacuer le maximum de produit, en vain.

Mme Gilson souhaite que l'interne ne puisse plus exercer de fonction médicale : "Je ne veux pas qu'elle recommence sur un autre enfant", explique-t-elle, écoeurée de voir que l'interne se trouvait toujours dans le service après les faits.

"On m'a dit que c'était un trop bon médecin, qu'ils ne pouvaient pas se passer d'elle", s'étonne-t-elle.

"L'interne avait été suspendue de ses fonctions de soins, mais pas interdite de service. Cette personne était parfaitement qualifiée", a assuré M. Le Goff. "Elle a été rétablie au début du mois de septembre", a ajouté le directeur adjoint, évoquant un contexte "délicat" dans un service chargé du traitement des leucémies, où la lutte contre les infections nosocomiales est une priorité.

"Il est vrai que les deux seringues se trouvaient sur le même plateau", pour éviter de multiplier les allers et venues du personnel, lorsque deux opérations doivent être réalisées sur le même patient. "Désormais la séparation des circuits a été décidée", a-t-il reconnu.

Le contrat de l'interne, de nationalité étrangère, nommée pour 6 mois en remplacement d'un interne titulaire, s'est terminé fin octobre, et le médecin est rentrée dans son pays, le Vietnam, a-t-il expliqué.





L'erreur est grave et doit être sanctionnée. Quand il s'agit de la santé des gens l'erreur n'est plus permise ...

Je comprends la douleur des parents mais une telle sanction me semble complètement disproportionnée
J'aimerais bien avoir votre sentiment sur tout ça

C'est considéré comme erreur et pas comme faute médicale??

euh, je vais ptet passer pour une debile profonde ( pour reprendre des expressions ) mais si son contrat n'etait que de 6 mois, qu'il y ai eu erreur ou pas elle serai retournée au vietnam.. non ??
et donc la seule sanction a été une suspension de soin pendant 1 mois... non ?
bien sur la peine que demande la mere est comprehensible, mais disproportionnée, mais elle n'a pas (encore ) été appliquée, donc je vois pas de vie gachée....
on peut m'éclairer ??

[Edité le 02/11/02 par saranat]

"gacher la vie d'un interne" je trouve que ces mots doivent être durs à entendre pour une mère qui vient de perdre un enfant; parler de sanction disproportionnée me parait mieux.
bine qu'aucun de nous ne soit à l'abri d'une pareille erreur, je pense que l'interne aurait due se rendre compte de son erreur car elle avait 3 gestes à accomplir et n'en a fait que 2:
-ponction lombaire
-injection d'anti-inflamatoire
-injection du produit de chimiothérapie
pourquoi n'a t-elle fait le 3ème acte, elle se serait peut-être rendu compte deson erreur; mais aurait-on alors pû sauver l'enfant? je n'en sait rien.

[Edité le 02/11/02 par fredo-star]

Pour moi la sonction elle est déjà tombée : la mort d'un petiot sur les bras.
C'est pas déjà assez dur à trimbaler toute la vie ca ??


aplus

Franchement c'est le bad... Confondre une ponction lombaire avec une injection de chimio... Ca peut peut-être relancer le débat sur les horaires des internes...On nous précise pas combien d'heures d'affilée elle avait faite... Il faudrait peut-être se rendre compte un jour que les internes comme les autres ont une horloge bio. interne et qu'on ne peut pas jouer contre ça.... D'un point de vue tout simplement humain... Ok, il y a faute, ok il y a la mort d'un enfant, mais il y a plusieurs années d'études de gâchées si l'interdiction de pratiquer est appliquée conformement aux attentes de la mère. La colère et la douleur de cette dernière l'ont fait vivement réagir, ce que l'on peut comprendre, mais peut être de façon un peu trop radicale...

ce n'était pas une simple ponction lombaire. Il fallait qu'elle injecte un produit en intra-thécal, donc par une ponction lombaire. Le pb est qu'elle s'est trompée de seringue (les 2 étaient sur le même plateau, pour éviter les va-et-vient dans un milieu stérile). Visiblement, elle s'en est rendue compte rapidement puisque le chef de service a essayé de ponctionner le LCR pour enlever le produit.
Ca peut arriver même sans surcharge horaire. Un simple pb d'identification de la seringue, p.exple.

merci pour ces précisions, parce que je ne suis pas en Medecine, et donc, c'est pour ça que je ne suis pas présent ailleurs que dans les forums "divers". C'est cool de ta part de m'expliquer.

Petit rappel, c'est l'infirmière qui s'en est rendu compte en remarquant que la seringue d'anti-inflamatoire étai encore pleine

Au temps pour moi...
Ce qui prouve - si besoin était - la nécessité du travail d'équipe....
... et que nul n'est infaillible