Définitions

De nombreuses définitions de l'infection à VIH et du sida ont été employées, et la plus récente est appliquée aux États-Unis depuis le 1er janvier 1993 [ 24 ]. Trois critères cliniques et un critère biologique ont été ajoutés aux anciens critères définissant le sida. Il s'agit de la tuberculose pulmonaire, des pneumopathies bactériennes récurrentes et du cancer invasif du col pour les critères cliniques et d'un nombre de lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm3 pour le critère biologique.
Les catégories cliniques sont les suivantes :
- asymptomatique ou primo-infection ;
- symptomatique non sida ;
- sida.
Les catégories biologiques sont :
- plus de 500 CD4/mm3 ;
- entre 200 et 500 CD4/mm3 ;
- moins de 200 CD4/mm3 (tableau I).
En Europe et en France, seuls les critères cliniques ont été retenus.

Catégories cliniques

Catégorie A
- Primo-infection symptomatique.
- Infection à VIH asymptomatique.
- Lymphadénopathie persistante généralisée.

Catégorie B
- Candidose oropharyngée.
- Candidose vaginale persistante ou récidivante.
- Leucoplasie orale chevelue.
- Zona récurrent ou envahissant plus d'un dermatome.
- Dysplasie du col, carcinome in situ.
- Salpingite.
- Angiomatose bacillaire.
- Listériose.
- Neuropathie périphérique.
- Purpura thrombopénique idiopathique.
- Syndrome constitutionnel : fièvre (> 38,5 °C) ou diarrhée sans germes supérieure à 1 mois

Catégorie C
- Candidose bronchique, trachéale, ou pulmonaire.
- Candidose oesophagienne.
- Coccidioïdomycose, disséminée ou extrapulmonaire.
- Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire.
- Cryptosporidiose intestinale supérieure à 1 mois.
- Pneumonie à Pneumocystis carinii.
- Toxoplasmose cérébrale.
- Infection à Cytomégalovirus (CMV).
- Infection herpétique avec ulcères chroniques supérieurs à 1 mois, ou bronchique ou pulmonaire, ou oesophagienne.
- Infection à Mycobacterium avium ou kansaii disséminée ou extrapulmonaire.
- Infection à Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site.
- Infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire.
- Pneumopathie bactérienne récurrente.
- Septicémie à salmonelle non typhi récidivante.
- Encéphalopathie liée au VIH .
- Leucoencéphalite multifocale progressive.
- Cancer invasif du col.
- Sarcome de Kaposi.
- Lymphome de Burkitt.
- Lymphome immunoblastique.
- Lymphome cérébral primitif.
- Syndrome cachectique lié au VIH .
Diagnostic et suivi de l'infection

Les tests de dépistage et de diagnostic par le VIH restent l'Elisa et le western blot. Ils doivent être présentés par un médecin qui assumera l'annonce du résultat et la prise en charge du malade. La quantification de la charge virale par les techniques issues de la biologie moléculaire permettent le suivi virologique de l'infection par le VIH . La charge virale correspond à la quantité de virus réplicatif ou latent présent chez un sujet infecté. Cette technique est plus sensible et a remplacé la mesure de l'antigène p24. Son utilisation a fait l'objet de recommandations particulières pour le suivi des patients et la stratégie thérapeutique [ 19 ].
La détermination du statut immunitaire relève toujours du dosage des lymphocytes CD4 dans le sang. Les autres tests (anticorps anti-p24, -2-microglobuline, etc.) ne sont plus pratiqués.
Pathogénie

Les progrès réalisés pour la détection de la charge virale ont permis de préciser la pathogénie de l'infection par le VIH , étroitement liée aux taux de réplication virale in vivo.
La longue phase de latence clinique qui caractérise l'infection par le VIH n'est pas une période d'inactivité virale mais, au contraire, un processus actif et permanent [ 85 ]. La réplication virale est continuelle dès l'infection, et à fort taux, principalement dans les organes lymphoïdes. La demi-vie d'un virus est extrêmement courte (2±0,9 jours), et ne dépend ni de la charge virale totale, ni du degré du déficit immunitaire. Le turn-over quotidien des lymphocytes CD4+, destruction et production parallèles, concerne un quart du nombre total des lymphocytes CD4+ de l'organisme chez un patient. Progressivement, le système immunitaire est débordé par la production virale, responsable d'une destruction accrue des lymphocytes CD4.
Parallèlement, le renouvellement viral permanent est à l'origine de variations génétiques qui conduisent à une accumulation d'innombrables mutations,
Les stades cliniques de l'infection sont étroitement corrélés au taux de réplication virale, qui peut être mesuré par le titre de virions infectieux dans le sang (cellules mononucléées, plasma), ou par le nombre de copies d'ARN viral (dans les organes lymphoïdes, les cellules mononucléées du sang circulant ou le plasma) [ 88 ].
La mesure de la « charge virale plasmatique » en nombre de copies d'ARN VIH/mm3 de plasma peut être aujourd'hui considérée comme une estimation sensible, spécifique et reproductible de la réplication virale. Celle-ci semble osciller entre 102 et 107 virions/mm3 selon le stade clinique, et les stratégies thérapeutiques anti-VIH actuelles sont basées sur l'inhibition de cette réplication virale [ 116 ]. La charge virale est exprimée le plus couramment en équivalent copies ARN VIH/mL de plasma.
La place exacte de l'immunomodulation n'est pas encore bien définie.
Traitement antirétroviral

Trois classes thérapeutiques antirétrovirales sont actuellement disponibles : les analogues nucléosidiques, les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et les antiprotéases. Les deux premières familles de drogues agissent sur la première phase de réplication du virus, avant l'intégration de celui-ci dans le génome de l'hôte en inhibant la transcriptase inverse ; les antiprotéases agissent sur la seconde phase en bloquant la réplication tardive de la maturation virale. Des molécules appartenant aux trois classes thérapeutiques ont fait ou font actuellement l'objet d'études cliniques.
- les analogues nucléosidiques sont la première classe de molécules ayant démontré une activité sur le VIH . Cinq analogues nucléosiques ont été développés, constituant la seule thérapeutique antirétrovirale disponible jusqu'en 1995 : AZT ou zidovudine (Rétrovir®), DDI ou didanosine (Videx®), DDC ou zalcitabine (Hivid®), 3TC ou lamivudine (Epivir®) et d4T ou stavudine (Zerit®). Des souches résistantes de VIH sont progressivement apparues. Les effets secondaires de ces traitements ne sont pas négligeables (anémie, neutropénie, myopathies, neuropathies, pancréatite etc.), et leur coût est élevé ;
- les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (NNRTI : delavidine, névitapine) se caractérisent par une activité importante sur la transcriptase inverse du VIH1 et sont inactifs sur les autres virus, en particulier VIH2. Des mutants résistants apparaissent très rapidement lors de leur utilisation, mais leur synergie avec les analogues nucléosidiques justifie la poursuite des essais actuels ;
- les antiprotéases (saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfiravir, VX-487) bloquent la phase tardive de la maturation virale (réplication dans les lymphocytes CD4, les macrophages et les cellules infectées chroniquement). Les virions produits sous antiprotéases sont immatures, incapables d'infecter de nouvelles cellules. Plusieurs études récentes montrent une activité synergique très puissante avec les analogues nucléosidiques. Leurs inconvénients et effets indésirables sont variables (tableau II).
Quel que soit le traitement utilisé, son activité biologique est actuellement appréciée sur la diminution de la charge virale plasmatique [ 116 ].
En février 1996, plusieurs essais de trithérapie associant deux inhibiteurs de la transcriptase inverse et une antiprotéase (indinavir, ritonavir) ont démontré la supériorité des trithérapies sur les mono- ou bithérapies [ 20 ]. Cette combinaison apparaît actuellement comme le traitement antirétroviral optimal et doit être débutée le plus tôt possible, au mieux dès la contamination présumée. On commence toutefois à reconnaître des échappements aux traitements prolongés, rendant urgente la validation de nouvelles associations.
Prise en charge des infections opportunistes

Les infections opportunistes sont soit parasitaires, soit bactériennes, soit virales, soit fongiques. L'amélioration de la survie, la prévention systématique de la pneumocystose et de la toxoplasmose a entraîné une augmentation des infections tardives du sida : infections à CMV, mycobactéries atypiques et lymphomes tardifs. L'avènement des trithérapies, avec un efficacité démontrée sur le VIH , devrait modifier de nouveau les stratégies préventives actuelles, mais en l'absence du recul nécessaire, la prudence s'impose.
Le traitement préventif actuel le plus efficace de la pneumocystose est le cotrimoxazole (160-800 mg), dépassant les aérosols de pentamidine et la dapsone, mais moins bien toléré. Le choix se fera selon qu'il s'agit de prévention primaire ou secondaire, en fonction des interactions médicamenteuses et de la tolérance.
Le cotrimoxazole et l'association pyriméthamine-dapsone ont fait la preuve de leur efficacité dans la prévention de la toxoplasmose chez le patient dont la sérologie toxoplasmique est positive.
La prévention de Mycobacterium avium intracellulare (MAC) est préconisée dès que le nombre de CD4 devient inférieur à 100/mm3 et après avoir éliminé une infection évolutive. Elle repose actuellement sur la rifabutine (Ansatipine®).
Les infections à CMV atteignent les patients avec moins de 50 CD4/mm3 (rétinites, colites, manifestations neurologiques). La prévention est possible avec le ganciclovir oral.
La prévention de la tuberculose concerne les sujets contacts d'un patient atteint de tuberculose ou les patients infectés par le VIH se rendant en zone de forte endémie. On utilise l'isoniazide (300 mg/j) en association avec la pyridoxine (50 mg/j pendant 12 mois).
La prévention systématique des infections fongiques est déconseillée en raison de l'efficacité du traitement curatif, des interactions médicamenteuses, et de l'apparition de souches résistantes et du coût.